Revues générales

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Depuis quelques années, on observe un intérêt particulier et nouveau pour les endométrioses, dont les principales manifestations sont des algies importantes et des troubles de la fertilité.
Ces problèmes peuvent avoir un retentissement important sur l’activité professionnelle des femmes, d’autant plus qu’il semblerait que ces pathologies les exposent plus fortement aux risques psycho­sociaux (RPS) dans les entreprises et à certains dysfonctionnements immunitaires.
Quelques questions suffisent pour les suspecter au cours de toute visite médicale.

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La vulvodynie est fréquente et mal connue. Une errance diagnostique et thérapeutique caractérise souvent le parcours de soins des patientes, majorant leur anxiété, leur désarroi et leurs attentes d’une consultation de “vulvologie”. Les enjeux d’un premier entretien apparaissent donc déterminants pour améliorer la prise en charge de ces patientes.

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Les grossesses menées chez les patientes vivant avec le VIH sont devenues fréquentes et beaucoup plus sûres, puisque le taux de transmission du virus à l’enfant est inférieur à 1 % en France. Les recommandations concernant leur prise en charge ont fait l’objet d’une actualisation en octobre 2017 et sont présentées ici.
Certaines situations bien particulières ainsi que l’innocuité des traitements antirétroviraux posent encore question et doivent continuer à faire l’objet d’un suivi attentif.

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La vulve est souvent le siège de macération favorable à diverses infections. Cette topographie particulière rend leurs formes cliniques parfois atypiques. En dehors des infections sexuellement transmissibles (IST) courantes, il est important de savoir dépister les infections bactériennes, virales, mycosiques et parasitaires génitales féminines.
En complément des prélèvements infectieux classiques, les biopsies peuvent être très utiles, parfois accompagnées de colorations spécifiques et de mises en culture.

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Le virus Zika (ZIKV) est un pathogène émergent du 21e siècle et ses épidémies depuis 2013 ont permis de décrire sa tératogénicité. Lorsqu’une femme enceinte contracte l’infection au premier semestre de sa grossesse, l’atteinte fœtale peut être gravissime avec des lésions cortico-sous­-corticales et périphériques (arthrogrypose), voire systémique (anasarque, RCIU…). Devant ces lésions fœtales majeures, des mesures d’urgence sanitaires avaient été déclarées par l’OMS en février 2016, aboutissant à de vastes mesures de prévention individuelle et collective de l’infection à ZIKV dans les pays endémiques. D’allure bénigne, la plupart du temps, ce virus peut donc être responsable chez le fœtus du syndrome du Zika congénital, dont le spectre complet est encore mal connu, mais les séquelles neurocognitives dramatiques.

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Des pubertés précoces sont observées de plus en plus fréquemment et, dans un grand nombre de cas, aucune cause organique n’est identifiée. L’influence de facteurs environnementaux sur l’avancée des signes pubertaires est fortement suspectée. Les effets possibles des perturbateurs endocriniens environnementaux (PEE) sur la santé sont multiples et constituent un sujet de préoccupation nationale avec la Stratégie nationale sur les perturbateurs endocriniens reconduite en 2019 (SNPE2). Cependant, leurs mécanismes d’action sont particulièrement complexes à étudier et encore très incertains.
Grossesse, enfance et puberté sont des périodes de vulnérabilité à l’exposition aux PEE et devraient faire l’objet d’une attention particulière de la part des professionnels de santé.
La précocité pubertaire est aussi un signe d’appel clinique qui nous informe plus largement de la sensibilité de l’appareil génital féminin aux perturbateurs endocriniens environnementaux.

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L’endométriose est une maladie fréquente pouvant entraîner une infertilité. Dans ce cas, il est nécessaire de réaliser un bilan complet d’infertilité, dont les résultats (réserve ovarienne, état tubaire, bilan masculin) conditionnent la prise en charge, en tenant également compte de la symptomatologie douloureuse, du phénotype d’endométriose et des souhaits de la patiente.
La fécondation in vitro (FIV), avec ou sans injection intracytoplasmique de sperme (ICSI), est la technique d’assistance médicale à la procréation (AMP) le plus souvent proposée. Il y a peu de place pour les inséminations intra-utérines (IIU).
Une prise en charge chirurgicale se justifie en cas de fortes douleurs ou encore d’hydrosalpinx.
Une préservation de la fertilité peut être discutée pour les patientes présentant des endométriomes, et ce d’autant plus qu’ils sont bilatéraux, volumineux ou récidivants. La stimulation ovarienne avec vitrification ovocytaire est alors la technique de choix.

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Après le “tsunami” WHI, après plus de 15 ans de “non-dits”, les experts commencent à sortir de leur silence et admettre que cette étude n’était pas aussi fiable que ce que l’on avait fait croire. Les parutions successives et les dernières recommandations des sociétés savantes internationales devraient permettre, enfin, en 2019, une meilleure prise en charge des femmes à la ménopause. Mais il sera certainement difficile de réussir à effacer les méfaits véhiculés par les médias concernant le traitement hormonal de la ménopause.
Durant les 10 dernières années, plusieurs études se sont intéressées à tous les domaines touchés par le vieillissement : symptômes climatériques, prévention des maladies cardiovasculaires, osseuses, syndrome uro-génital de la ménopause, prévention du cancer du sein. Leurs résultats ont permis aux différentes sociétés savantes internationales de publier ces dernières années plusieurs recommandations à ce sujet.

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L’hormonothérapie, plus vieux traitement médical des cancers du sein RH+, est en pleine évolution. Des études récentes ont relancé l’intérêt de l’hormonothérapie de longue durée (10 ans) pour certaines patientes à plus haut risque de rechute.
De même, la place de la suppression ovarienne chez les patientes non ménopausées est à discuter, notamment chez les femmes jeunes avec une tumeur à haut risque de rechute et qui restent réglées après une chimiothérapie.
En situation métastatique, l’hormonothérapie associée aux anti-CDK4/6 a permis une nette amélioration du temps sans progression en retardant le moment de la chimiothérapie. L’efficacité de ces associations a permis que des essais débutent en situation adjuvante et néo-adjuvante.
Des études sont en cours sur les mécanismes de résistance à l’hormonothérapie, notamment sur les mutations du gène du récepteur des estrogènes ESR1.

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Le SDHEA est un androgène d’origine surrénalienne, le plus abondant chez la femme. C’est un précurseur de la testostérone, de la dihydrotestostérone et des estrogènes. Les androgènes sont des acteurs importants de la folliculogénèse normale. En présence d’un excès d’androgènes, on peut observer des troubles de la folliculogénèse. Les taux circulants des androgènes diminuent de manière physiologique avec l’âge.
De nombreuses études ont évalué l’effet de la supplémentation en DHEA en aide médicale à la procréation et pendant la ménopause. Les effets positifs restent peu probants. Des études sur de plus larges effectifs sont nécessaires pour conclure.

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