Réalités en Gynécologie-Obstétrique

Cet article synthétise les recommandations actualisées de la Haute Autorité de santé (HAS) sur la prise en charge thérapeutique des infections sexuellement transmissibles (IST) symptomatiques, succédant aux recommandations de 2016. Il détaille les stratégies diagnostiques et thérapeutiques germe par germe (Chlamydia trachomatis, gonocoque, syphilis, herpès, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis) en insistant sur les traitements de première et deuxième intentions. Les auteurs rappellent l’importance d’une approche globale de la santé sexuelle intégrant prévention, notification des partenaires et orientation vers les dispositifs adaptés.

Les hommes trans présentent des besoins gynécologiques encore largement sous-considérés. Les obstacles à un suivi adapté relèvent autant du système de santé que des difficultés personnelles, entraînant une faible participation aux dépistages. Le risque carcinologique mammaire persiste malgré l’hormonothérapie et la torsoplastie, justifiant un dépistage adapté. Le risque de cancer du col concerne les hommes trans ayant conservé leur col utérin, avec une adhésion au dépistage encore faible et des alternatives comme l’auto-¬prélèvement HPV (papillomavirus humain) à encourager. Par ailleurs, la contraception est essentielle car la testostérone n’est pas contraceptive ; et le dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) doit suivre les recommandations de la population générale. Enfin, la préservation de fertilité doit être abordée systématiquement avant tout traitement hormonal ou chirurgical, afin de garantir une prise en charge respectueuse des projets reproductifs.

Les lésions cervicales de haut grade touchent surtout des femmes jeunes, autour de 31 ans, âge proche de la première grossesse, d’où l’enjeu obstétrical majeur. Le taux de régression spontanée de ces lésions justifie, dans certaines conditions, une surveillance possible jusqu’à 30 ans selon les recommandations. La stratégie thérapeutique doit être personnalisée et élaborée en concertation étroite avec la patiente. Le traitement de ces lésions repose classiquement sur la résection à l’anse, sous guidage colposcopique, par un opérateur expérimenté. La profondeur et le volume de l’exérèse augmentent le risque d’accouchement prématuré. Un suivi rigoureux après traitement chirurgical est essentiel. À propos de la vaccination post-traitement, les dernières données ne montrent aucun bénéfice.

L’endométriose est une maladie inflammatoire chronique fréquente chez la femme adulte, qui peut être présente chez l’adolescente mais qui est difficile à identifier à cet âge. Le diagnostic repose surtout sur l’interrogatoire, car l’examen gynécologique et l’imagerie sont souvent limités chez les jeunes filles. La dysménorrhée constitue le symptôme principal, dont il faudra évaluer l’évolution, l’intensité et l’impact sur la vie quotidienne. Les douleurs liées à l’endométriose sont généralement secondaires, d’aggravation progressive, intenses et accompagnées de signes cataméniaux spécifiques.
La prise en charge de la douleur et le traitement de fond reposent respectivement sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et la contraception œstroprogestative. Les approches non médicamenteuses comme la neurostimulation électrique transcutanée (TENS), l’activité physique adaptée ou la kinésithérapie sont également importantes dans la prise en charge de la douleur. Les patientes atteintes d’endométriose bénéficieront d’un suivi prolongé et spécialisé pour limiter les répercussions scolaires, sociales et psychologiques de la maladie.

La vaginose bactérienne est l’infection la plus fréquente et concernerait 23 à 29 % des femmes en âge de procréer. Bien que pauci- ou asymptomatique, elle peut être responsable d’une augmentation des infections sexuellement transmissibles, de maladies inflammatoires pelviennes, de prématurité, et peut jouer un rôle dans l’infertilité. Même si le traitement est efficace à court terme, il n’est pas recommandé de réaliser un dépistage et un traitement systématiques de la vaginose bactérienne en population générale asymptomatique, du fait d’un taux de récidive élevé à trois et à six mois et de l’absence de bénéfice retrouvé par les études dans ces populations. Cependant, le dépistage et le traitement systématiques de la vaginose bactérienne peuvent avoir un intérêt chez les femmes enceintes et/ou à risque de prématurité, et dans le bilan initial d’infertilité.