Objectif : Optimiser le parcours de soins pour stopper l’errance diagnostique et traiter efficacement la douleur dès le premier recours.

Le rôle pivot du médecin généraliste (MG)

Pour le médecin généraliste (niveau 1), l’objectif est double : soulager immédiatement et orienter précocement vers le bon niveau de recours.

La patiente avec diagnostic confirmé (écho + IRM positifs)

Ici, les lésions (endométriomes, nodules profonds, atteintes digestives) sont identifiées avec certitude par l’imagerie.

Profil A : patiente soulagée (succès de la première ligne)

– thérapeutique : aménorrhée thérapeutique (pilule monophasique en continu ou SIU au lévonorgestrel) associée aux AINS et aux soins de support (ostéopathie, nutrition, psychologie etc.) ;

– suivi : gestion au long cours par le MG (niveau 1). Surveillance clinique annuelle. Un examen d’imagerie de contrôle pourra être indiqué en fonction de l’évolution des symptômes ou s’il existe un endométriome dont on souhaite contrôler la réduction de taille en imagerie sous thérapeutique hormonale.

Profil B : patiente non soulagée (échec de la première ligne)

– constat : persistance de douleurs invalidantes (EVA > 5) malgré un traitement médical bien conduit pendant 3 à 6 mois ;

– action : adressage impératif vers un niveau 2 ou 3 (centre expert) pour une prise en charge multidisciplinaire (RCP) ;

– enjeux : discussion de traitements de deuxième ligne (macroprogestatifs, analogues GnRH, trithérapie orale…) ou d’une stratégie chirurgicale si les lésions impactent le pronostic fonctionnel.

L’incertitude diagnostique : place de l’Endotest®

Cette catégorie concerne les patientes présentant une symptomatologie évocatrice (dysménorrhée intense, dyspareunie), mais dont le bilan d’imagerie standard (échographie et/ou IRM) est normal ou équivoque. On qualifiera d’équivoques certaines atteintes profondes très restreintes (torus/ligaments utéro-sacrés) pour lesquelles le risque de surdiagnostic, ou à l’inverse de sous-diagnostic, est réel. De même, les atteintes superficielles, en l’absence de tout spot hémorragique, sont discutables et pourraient faire discuter la réalisation d’examens de troisième ligne (type Endotest®) si une certitude diagnostique (positive ou négative) était souhaitée.

L’indication de l’Endotest® (test salivaire) :

– il est indiqué pour confirmer ou infirmer le diagnostic sans avoir recours à la cœlioscopie diagnostique invasive ;

– performance : précision diagnostique de 98,3 % (sensibilité[...]

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