Réalités en Gynécologie-Obstétrique

Le lichen scléreux vulvaire (LSV) est une dermatose inflammatoire chronique fréquente, touchant principalement la femme après la ménopause et la petite fille prépubère. Si elle est classiquement prurigineuse, il ne faut pas méconnaître les formes asymptomatiques.
Les aspects cliniques varient, mais on doit retenir l’aspect blanc nacré brillant caractéristique, auquel s’ajoutent – plus ou moins – fissures, hémorragies sous-épithéliales, pigmentation postinflammatoire, modifications architecturales. Le traitement repose essentiellement sur les dermocorticoïdes très forts, avec un traitement d’attaque quotidien, puis un traitement d’entretien de plusieurs mois au moins, souvent pendant des années. Le risque de carcinome épidermoïde est faible chez les patientes traitées et bien suivies.

La vulvodynie est fréquente et mal connue. Une errance diagnostique et thérapeutique caractérise souvent le parcours de soins des patientes, majorant leur anxiété, leur désarroi et leurs attentes d’une consultation de “vulvologie”. Les enjeux d’un premier entretien apparaissent donc déterminants pour améliorer la prise en charge de ces patientes.

La vulve est souvent le siège de macération favorable à diverses infections. Cette topographie particulière rend leurs formes cliniques parfois atypiques. En dehors des infections sexuellement transmissibles (IST) courantes, il est important de savoir dépister les infections bactériennes, virales, mycosiques et parasitaires génitales féminines.
En complément des prélèvements infectieux classiques, les biopsies peuvent être très utiles, parfois accompagnées de colorations spécifiques et de mises en culture.

Les pathologies vulvaires sont une source fréquente de dyspareunie superficielle. Cela pose un double problème au dermatologue qui doit :
– faire le bon diagnostic dermatologique devant une patiente qui vient pour dyspareunie, ne pas considérer l’examen comme normal et résumer cette douleur à des causes psychologiques ;
– à l’inverse, savoir questionner une patiente initialement venue pour une pathologie vulvaire sur sa vie sexuelle et sur le retentissement de l’affection sur la qualité de ses rapports car de nombreuses patientes ne l’évoquent pas spontanément.
Le traitement étiologique constitue toujours la première ligne de la prise en charge, mais il est souvent rapidement nécessaire d’élargir les investigations et la prise en charge vers une orientation plus générale, de rechercher d’autres syndromes douloureux ainsi que des troubles psychologiques ou sexuels, et d’évoquer une vulvodynie associée.
Il est également important de connaître les bonnes indications de la kinésithérapie et de la chirurgie.

Le lichen plan érosif est la forme la plus fréquente de lichen plan vulvaire et nécessite dans tous les cas une recherche des autres sites potentiellement atteints.
Son évolution est chronique, souvent atrophiante, rendant à long terme le diagnostic différentiel parfois difficile avec un lichen scléreux.
Son traitement est long, difficile, imparfait. Il nécessite parfois de la physiothérapie (kinésithérapie vaginale manuelle ou avec une sonde) afin de lutter contre les synéchies vaginales très invalidantes.
Le lichen plan non érosif doit faire partie de la liste des dermatoses vulvaires érythémateuses et prurigineuses. L’atteinte des espaces interlabiaux présente toutes les caractéristiques du lichen plan cutané et son traitement corticoïde local est simple.

Les vulvodynies sont définies comme un “inconfort vulvaire chronique, le plus souvent à type de brûlure, sans lésion visible pertinente et sans maladie neurologique cliniquement identifiable”. Le gynécologue a un rôle central d’identification de cette pathologie mal connue et sous-diagnostiquée. Il coordonne la prise en charge multidisciplinaire (qui sera longue), en ayant à l’esprit que les patientes ont derrière elles un long périple de consultations médicales diverses avec la prescription de nombreux traitements topiques inappropriés.
La vestibulodynie provoquée, qui est la forme la plus fréquente de vulvodynie et l’apanage de la femme jeune, est déclenchée par un stimulus qui ne devrait pas être algique. Les patientes décrivent surtout une dyspareunie d’intromission. Les principaux diagnostics différentiels sont le vaginisme et la névralgie pudendale.
La prise en charge comprend des antidépresseurs tricycliques à doses antalgiques, une kinésithérapie (biofeedback) et une psychothérapie. Si les patientes sont résistantes à la première ligne thérapeutique, de nouvelles thérapeutiques sont encore à l’étude (toxine botulique A).

Les principales causes de prurit diffus sont les candidoses chez la femme jeune et le lichen scléreux chez la femme plus âgée. Peuvent également être en cause : psoriasis, lichénification, lichen plan, dermites de contact, dermatite atopique. Nous discuterons dans cet article les lésions dermatologiques les plus fréquentes : lichen scléreux, psoriasis et lichen plan.
Une check-list précise, lors de l’interrogatoire et de l’examen clinique, permet une orientation diagnostique très avancée. Un avis dermatologique et/ou une biopsie sera pratiqué(e) devant toute forme clinique atypique ou résistante à un traitement bien conduit. Il est toujours prudent d’éliminer une candidose par un prélèvement local avant d’instituer le traitement qui repose pour ces trois dermatoses sur l’application de dermocorticoïdes, de manière très prolongée pour les lichens.