Réalités en Gynécologie-Obstétrique

La naissance par césarienne concerne de plus en plus d’enfants ces dernières décennies. Connaître les conséquences de ce mode d’accouchement sur le nouveau-né est un enjeu de santé publique.
La césarienne, parce qu’elle est parfois faite avant travail, parce qu’elle ne permet pas la compression thoracique mécanique des voies vaginales, et qu’elle semble modifier la sécrétion physiologique des hormones associées au stress et au processus de naissance, perturbe la mise en place de la respiration pulmonaire et l’adaptation néonatale.
Ces conséquences à court terme sont le plus souvent d’évolution rapidement favorable, mais d’autres peuvent avoir des retentissements à long terme comme la diminution du taux d’allaitement maternel et l’altération du microbiote intestinal. Ces modifications pourraient ainsi participer à l’augmentation de maladies chroniques immunomédiées comme l’allergie.

Le formidable essor des techniques de diagnostic prénatal a permis sans cesse des progrès depuis les années 80, dans la qualité du dépistage et du diagnostic des malformations congénitales et des maladies du fœtus. De nouvelles techniques ont régulièrement supplanté les anciennes, considérées plus risquées, avec des résultats toujours plus rapides, plus fiables, plus complets.
Actuellement, des nouvelles techniques sont développées pour la médecine fœtale : hybridation in situ, hybridation comparative et hybridation génomique, d’une part, et l’arrivée depuis quelques années du dépistage non invasif de la trisomie 21 dans le sang maternel, d’autre part.
Ces nouvelles techniques non seulement modifient le paysage de la médecine fœtale, mais préfigurent déjà les possibilités diagnostiques qui seront à notre disposition dans la quinzaine d’années, soulevant dans le même temps de nouveaux problèmes éthiques dans la réflexion autour de la médecine fœtale.

L’échographie 3D est l’un des progrès les plus excitants en ultrasonographie durant cette dernière décade. L’échographie volumique exige une acquisition volumique de bonne qualité et donc une image 2D initiale la plus excellente possible. Comparée à l’échographie 2D, il est classique de souligner l’apport additionnel de l’échographie volumique dans le diagnostic et l’évaluation de certaines malformations fœtales. Les études prospectives comparant échographie volumique et échographie 2D font défaut ou ne sont pas conclusive dans le cadre du diagnostic prénatal. En Gynécologie, des données ont suggéré que l’imagerie 3D avec reconstructions dans le plan frontal est susceptible de mieux caractériser certaines anomalies utérines, notamment de différencier avec une excellente pertinence les malformations utérines. Enfin, l’échographie tridimensionnelle offre une acquisition rapide de données volumiques qui peuvent être stockées, revues et manipulées rétrospectivement.

La maladie thromboembolique est la troisième cause de décès maternel dont 23 % sont potentiellement évitables d’après le dernier rapport sur la mortalité maternelle. L’augmentation du risque d’événement thromboembolique persiste au moins 8 semaines en post-partum.
L’identification précise des facteurs de risque personnel, familiaux, cliniques et biologiques est un enjeu majeur dans la stratégie de prise en charge. L’interrogatoire recherchera l’existence de facteur de risque déclenchant de l’événement thromboembolique. Les facteurs de risque sont multiples et souvent cumulés. Ces éléments guideront la prescription. Le risque d’événement thromboembolique est étroitement lié aux antécédents thromboemboliques personnels et/ou familiaux.
Les recommandations professionnelles sont nombreuses, souvent concordantes, mais parfois discordantes. L’établissement de score de risque peut être une aide à la prescription. Le port de collants de contention est recommandé.

Certaines pathologies utérines considérées comme bénignes chez la femme en âge de procréer peuvent être à l’origine de complications diverses au cours de la grossesse. Il s’agit par exemple des malformations utérines congénitales présentes chez 5,5 % des femmes, ainsi que des fibromes utérins dans 25 % des cas. Le dépistage ou la connaissance de ces anomalies vont permettre d’organiser un suivi spécifique et de limiter certaines complications obstétricales.