Réalités en Gynécologie-Obstétrique

Le syndrome génito-urinaire a été redéfini lors du consensus international de 2013.
Il correspond à un ensemble de symptômes et de signes physiques génitaux, sexuels et urinaires secondaires à la carence en estrogènes et autres stéroïdes sexuels au moment de la ménopause. Contrairement aux bouffées de chaleur, le syndrome génito-urinaire a tendance à s’aggraver avec le temps, il est donc indispensable de savoir le dépister et le traiter, d’autant plus que la durée de la vie s’allonge et que ce sujet reste tabou. Cet article a pour objectif de revenir sur les données épidémio­logiques et physiopathologiques du trouble génito-urinaire sans oublier les différents traitements disponibles pour y faire face.

Outre les contre-indications absolues au traitement hormonal de la ménopause (THM), certaines situations sont à prendre en considération pour peser les bénéfices et les risques attendus avec le THM. Parmi ces situations : les antécédents d’endométriose, de fibromes utérins, les migraines ou les varices/antécédents thromboemboliques veineux. L’objectif de cet article est de définir les différents points d’attention à considérer avant la prescription du THM dans ces situations particulières.

Les femmes prédisposées héréditairement aux cancers du sein et/ou de l’ovaire doivent bénéficier d’un dépistage spécifique mammaire et/ou ovarien. Une annexectomie prophylactique est recommandée en cas de mutation BRCA1/2 à partir de l’âge de 40 ans, pouvant être différée à l’âge de 45 ans en cas de mutation BRCA2.
Un traitement hormonal de substitution (THM) peut être proposé chez les femmes symptomatiques porteuses d’une mutation de BRCA1/2 et indemnes de cancer du sein, après annexectomie bilatérale, y compris chez les femmes n’ayant pas réalisé de mastectomie. Chez les femmes sans symptômes climatériques mais ayant eu une annexectomie avant l’âge de 45 ans, le THM peut se discuter.

Après le “tsunami” WHI, après plus de 15 ans de “non-dits”, les experts commencent à sortir de leur silence et admettre que cette étude n’était pas aussi fiable que ce que l’on avait fait croire. Les parutions successives et les dernières recommandations des sociétés savantes internationales devraient permettre, enfin, en 2019, une meilleure prise en charge des femmes à la ménopause. Mais il sera certainement difficile de réussir à effacer les méfaits véhiculés par les médias concernant le traitement hormonal de la ménopause.
Durant les 10 dernières années, plusieurs études se sont intéressées à tous les domaines touchés par le vieillissement : symptômes climatériques, prévention des maladies cardiovasculaires, osseuses, syndrome uro-génital de la ménopause, prévention du cancer du sein. Leurs résultats ont permis aux différentes sociétés savantes internationales de publier ces dernières années plusieurs recommandations à ce sujet.

Les femmes vivent maintenant plus d’un tiers de leur vie après la survenue de la méno­pause. L’arrêt de la production endogène d’estrogènes pendant cette période s’accompagne de troubles fonctionnels (troubles du climatère) qui affectent la qualité de vie. Ces symptômes peuvent être soulagés par un traitement hormonal de la ménopause (THM) initialement basé sur l’administration d’estrogènes couplés ou non à un progestatif.
Par ailleurs, la carence estrogénique favorise l’augmentation de certaines pathologies, telles l’ostéoporose ou les maladies coronaires.
Dans cette revue, après avoir rappelé les enseignements de l’étude Women Health Initiative (WHI), nous tenterons de résumer l’état actuel des connaissances concernant le THM et le risque cardiovasculaire.

La physiopathologie des bouffées de chaleur est encore incomplètement connue. L’évaluation de la prise en charge est impactée par le manque de critères objectifs d’évaluation et par l’ampleur de l’effet placebo. Le traitement le plus efficace repose sur les estrogènes.
De nombreuses options non médicamenteuses sont disponibles. Les phytoestrogènes n’ont pas d’activité démontrée sur les bouffées de chaleur importantes. Des options pharmacologiques hors AMM bien évaluées peuvent être proposées : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, analogues GABAergiques et clonidine.
Les pistes d’avenir incluent différents modulateurs du réseau de neurones hypothalamiques KNDy exprimant kisspeptine (Kiss1), neurokinine B (NKB) et dynorphine.

Pour diagnostiquer une ostéoporose chez la femme ménopausée, on utilise des outils d’évaluation du risque fracturaire. Le plus important est l’ostéodensitométrie, parfaitement validée en termes de risque fracturaire et de suivi des traitements.
Le Trabecular Bone Score (TBS), qui est un index de quantification des variations de niveaux de gris sur l’image d’acquisition du rachis en densitométrie, est utilisable en routine du fait de son caractère indépendant de la densitométrie et des facteurs de risque clinique.
Les marqueurs du remodelage osseux peuvent être une aide à la décision thérapeutique mais il n’est pas sûr qu’ils soient réellement indépendants de la masse osseuse et des facteurs cliniques. Ils sont utiles dans le suivi thérapeutique.
Récemment se sont développés des outils de prédiction des fractures sur une période de 10 ans, en particulier le score de FRAX, utilisable à l’échelon individuel avec quelques limites que le clinicien doit connaître. Il est particulièrement utile dans les situations de risque modéré et des ajustements par le TBS sont maintenant accessibles.

L’hyperandrogénie de la ménopause est une pathologie rare mais dont la prévalence n’est pas réellement évaluée. Un hirsutisme marqué ou une alopécie doivent motiver la réalisation d’un dosage de testostérone total. Les étiologies sont multiples et scindées en deux groupes : non tumoral et tumoral.
Si le dosage de testostérone est au-dessus de la normale, il est nécessaire de prescrire des examens d’imagerie (scanner surrénalien et IRM pelvienne). En effet, il est indispensable d’éliminer une cause tumorale, en particulier une tumeur surrénalienne dont le pronostic est fonction de l’extension et de la rapidité de prise en charge.

Les BDC de la ménopause sont dues à la perturbation des neuromédiateurs dans le centre de régulation thermique. Leur fréquence, intensité et durée sont des paramètres personnels qui peuvent être modifiés par la façon de vivre et l’environnement.
Le fait de substituer l’insuffisance estrogénique remet en place le thermostat biologique, mais plusieurs situations rencontrées par les gynécologues ne permettent pas cette éventualité.
La régularisation de l’hygiène de vie et du comportement essaie de récupérer quelques bienfaits mais n’est pas suffisant, en général, pour des BDC sévères et fréquentes.
La revue des moyens de thérapies comportementales ou des thérapeutiques agissant sur la voie neuromédiatrice ou hormonale n’est pas aisée, la qualité du prescripteur pouvant changer les critères des BDC, mais les études elles-mêmes étant parfois orientées ou incomparables.
Il s’agit d’un enjeu économique important qui a amené un nombre considérable de produits pharmaceutiques ou de compléments alimentaires à notre disposition, mais peu sont les produits véritablement bien étudiés, efficaces et de toute façon hors AMM.