Réalités en Gynécologie-Obstétrique

Les bouffées vasomotrices (BVM) représentent l’un des symptômes majeurs du syndrome climatérique, avec un impact sur la qualité de vie. L’estrogénothérapie en constitue le traitement le plus efficace. L’utilisation d’un traitement hormonal de la ménopause (THM) a fait l’objet de nombreuses controverses ces dernières années, notamment concernant les risques carcinologiques. Des recommandations des sociétés savantes ont été publiées récemment, permettant de guider le professionnel de santé. L’initiation d’un THM doit, au préalable, éliminer des contre-indications au traitement. Un suivi régulier évaluant la balance bénéfices-risques est nécessaire, avec une participation active de la patiente à son traitement et l’information sur les règles hygiéno-diététiques.

Les maladies cardiovasculaires (MCV) constituent la première cause de mortalité chez la femme avec une incidence croissante des infarctus du myocarde chez les femmes de moins de 60 ans. La majorité des facteurs de risque cardiovasculaire (CV) sont modifiables, certains sont spécifiques aux femmes. La consultation de gynécologie est idéale pour repérer ces facteurs de risque, les corriger et ainsi proposer un bilan et un parcours adaptés.
La ménopause entraîne des modifications des bilans glycémiques et lipidiques, des chiffres tensionnels. Il s’agit d’une période cruciale pour le dépistage et la prise en charge de ces risques. L’estimation du risque CV peut encore être affinée par la mesure du score calcique, risk integrator tant des processus d’inflammation que des facteurs métaboliques (hyperlipidémie et hyperglycémie) qui agissent sur le développement des calcifications coronaires.
Une estimation adaptée et plus précise du risque CV chez les femmes permet d’inciter à des changements de style de vie, de contrôler plus strictement les facteurs authentifiés et de recommander des thérapeutiques préventives afin de prévenir la survenue d’éléments CV impactant l’espérance et la qualité de vie.

La périménopause est une période de transition hormonale durant laquelle des pathologies estrogénodépendantes comme les fibromes utérins sont plus fréquentes. Les manifestations cliniques des fibromes peuvent être nombreuses mais la plupart sont asymptomatiques et ne justifient aucune prise en charge thérapeutique.
Du fait d’une nette diminution de la fertilité en périménopause et d’un projet parental généralement accompli, les possibilités de prise en charge des fibromes symptomatiques sont multiples, avec en traitement de choix l’hystérectomie.
Les alternatives à cette intervention sont la myomectomie, l’embolisation, la myolyse et les techniques de résection de l’endomètre.
Les traitements médicamenteux, quant à eux, sont principalement réservés au contrôle des saignements en phase aiguë ou en préopératoire.

Le cancer du col de l’utérus est le 12e cancer le plus fréquent en France et l’un des rares cancers pour lesquels le pronostic reste sévère. La mise en place d’une campagne de dépistage organisée (DO-CCU) à l’échelon national reste donc à ce jour un enjeu important de santé publique.
Depuis l’arrêté du 30 juillet 2020, le DO-CCU repose sur la réalisation d’un test HPV-haut risque (HPV-HR), complété d’une cytologie réflexe en cas de positivité.
Chez la femme en périménopause et la femme ménopausée, l’interprétation du frottis cervico-utérin (FCU)
ainsi que la colposcopie sont rendues difficiles à cause de la carence estrogénique.
Plusieurs études ont montré l’intérêt d’un traitement estrogénique préalable au FCU et à la colpos­copie pour améliorer l’efficacité de ces deux examens. Ainsi, il pourrait être intéressant de rediscuter les modalités du dépistage chez les femmes présentant une carence estrogénique, en y incluant une préparation estrogénique préalable, en l’absence de contre-indication.

Les manifestations cliniques de l’hyperandrogénie en postménopause sont variables et la sévérité du tableau clinique n’est pas systématiquement corrélée à la sévérité de l’hyperandrogénie biologique.
Le dosage de la testostérone totale est l’examen complémentaire de première intention pour confirmer l’hyperandrogénie. Son interprétation est spécifique en postménopause avec des valeurs
normales deux fois moindres que chez la femme non ménopausée. Le bilan étiologique recherchera une tumeur androgénosécrétante. Les autres diagnostics à rechercher sont les causes iatrogènes, le SOPK persistant après la ménopause, l’hyperthécose ovarienne, l’hyperplasie congénitale des surrénales, le syndrome de Cushing et l’acromégalie.
La stratégie thérapeutique repose le plus souvent sur une chirurgie.

Le pessaire, matériel thérapeutique ayant une action de comblement ou de soutien, est utilisé depuis l’Antiquité. On retrouve des pessaires en textile, ou faits avec des fruits, des pierres et autres matériaux pouvant être introduits dans le vagin des femmes. L’apparition de nouvelles techniques opératoires a mis le pessaire aux oubliettes ou l’a seulement destiné aux femmes très âgées ayant une contre-indication à la chirurgie. Depuis quelques années cependant, le pessaire revient sur le devant de la scène.
Quels que soient le prolapsus observé, l’âge de la patiente et la symptomatologie, il existe différentes formes et tailles de pessaires. L’adhésion de la patiente participe à la réussite du traitement, notamment à l’amélioration de sa qualité de vie. On retrouve un taux de satisfaction de 58 à 80 % chez les patientes motivées. L’association pessaire et rééducation améliorerait la symptomatologie et retarderait l’évolution du prolapsus.

La prise de poids à la ménopause n’est pas une fatalité. Elle s’associe à une diminution de la masse maigre liée à l’âge et à une répartition abdomino-viscérale du tissu adipeux liée à la carence hormonale. Elle s’accompagne d’une augmentation du risque cardiovasculaire. Elle débute avant la ménopause et est liée à une réduction des dépenses énergétiques en raison de la baisse de la masse maigre et de l’activité physique. Sa prise en charge doit comporter des conseils alimentaires et une incitation à accroître l’activité physique. Les régimes alimentaires restrictifs altèrent le comportement alimentaire et réduisent la masse musculaire et osseuse.

La bouffée de chaleur ou bouffée vasomotrice est le trouble fonctionnel le plus fréquemment rencontré chez la femme ménopausée. L’expression, l’intensité et le retentissement associés à ce symptôme sont très variables et vont nécessiter une prise en charge personnalisée.

Les fibromes sont les tumeurs bénignes de l’utérus les plus fréquentes. Ils surviennent chez 50-60 % des femmes et entraînent une morbidité chez 30 % des patientes du fait de saignements anormaux, de douleur ou pesanteur pelvienne, et peuvent engendrer une infertilité ou des complications obstétricales. Chez les patientes en périménopause, la stratégie thérapeutique doit tenir compte de plusieurs facteurs que sont la sévérité des symptômes, la localisation des fibromes selon la classification FIGO, le volume des fibromes, le terrain médical et le souhait de la patiente de conserver ou non son utérus. Chez les femmes en périménopause informées des alternatives et des risques de l’intervention, la prise en charge chirurgicale est le traitement le plus efficace des fibromes symptomatiques. L’embolisation des artères utérines et les traitements médicaux peuvent constituer des alternatives thérapeutiques séduisantes.

Le cancer de l’ovaire est une pathologie rare mais grave. Un dépistage à un stade précoce pourrait permettre de diminuer la mortalité par cancer de l’ovaire. Les résultats des grands essais ayant évalué l’efficacité d’un dépistage organisé chez la femme à bas risque n’ont pas permis de
proposer ce dépistage à grande échelle. Dans l’essai UKCTOCS, le plus récent, les résultats concernant la mortalité par cancer de l’ovaire ne sont pas significatifs, et ce malgré sa forte puissance et l’utilisation d’un algorithme de détection associant Ca 125 et échographie transvaginale.