La relation entre le microbiote vaginal et la fertilité féminine
Le microbiote génital féminin contribue activement à la santé reproductrice. L’étude du microbiote génital dans l’infertilité féminine et en assistance médicale à la procréation (AMP) est en plein essor, beaucoup de questions sont soulevées et les recherches n’apportent à ce jour que peu de réponses.
Ce qui semble s’en dégager néanmoins : il existerait un impact positif des lactobacilles vaginaux et endométriaux dans la reproduction et un impact délétère de la vaginose. Celle-ci doit être recherchée et traitée lors de la prise en charge d’une femme infertile.
Le traitement d’un microbiote altéré pour améliorer l’issue en AMP n’a pas encore fait ses preuves.Des études prospectives interventionnelles de grande ampleur sont nécessaires, en vue d’une médecine personnalisée.
Indications actuelles de l’aspirine en cas d’antécédent de prééclampsie
L’aspirine utilisée à faible dose est un antiagrégant plaquettaire recommandé en prévention secondaire de la prééclampsie. Ses modalités de prescription sont maintenant bien définies en France : 100 à 160 mg initiés avant 16 semaines d’aménorrhée (SA ; maximum 20 SA) et poursuivis jusqu’à 36 SA, uniquement chez les femmes ayant un antécédent de pathologie vasculo-placentaire (prééclampsie, retard de croissance in utero d’origine vasculaire, mort fœtale in utero d’origine vasculaire, hématome rétroplacentaire).
Rajeunissement ovarien : les techniques
Le vieillissement ovarien reste à ce jour un des défis de la médecine reproductive. Devant une insuffisance ovarienne prématurée ou une franche altération de la réserve ovarienne, les couples font souvent face aux limites de l’aide médicale à la procréation intraconjugale. Les options de fertilité demeurent ainsi quasiment limitées au don d’ovocyte.
À ce jour, trois techniques ont été décrites afin de restituer à ces patientes un espoir de conception avec leurs propres ovocytes et transmettre ainsi leur patrimoine génétique : l’activation folliculaire in vitro, la réinjection intraovarienne de facteurs de croissance plaquettaires autologues et la transplantation ovarienne de cellules souches autologues.
En dépit de quelques grossesses naturelles et/ou post-fécondation in vitro rapportées dans la littérature, ces techniques demeurent expérimentales et requièrent des études complémentaires de plus haut niveau de preuve, avant de pouvoir être introduites dans la pratique clinique de l’aide médicale à la procréation.
Hyperprolactinémie : du diagnostic au traitement en fonction de l’étiologie
L’hyperprolactinémie est une pathologie retrouvée chez moins de 1 % des femmes en âge de procréer. Elle est définie par un taux de prolactine supérieur à 25 ng/mL. Les principales étiologies sont les suivantes (après avoir éliminé une grossesse) : cause médicamenteuse, adénome hypophysaire et plus rarement hyperprolactinémie de déconnexion, hypothyroïdie, insuffisance rénale ou hépatique sévère.
Le traitement médicamenteux par agoniste dopaminergique est indiqué en première intention. Le traitement chirurgical est réservé aux macro-adénomes symptomatiques. Le suivi pendant la grossesse sera très limité pour un micro-adénome ou plus rapproché pour les macro-adénomes, du fait du risque d’augmentation de taille.
Accouchement par voie basse : quelles informations donner ?
En matière médico-légale, les données du Groupe Relyens, premier assureur européen en responsabilité médicale, montrent qu’un accouchement par voie basse a été réalisé dans 47 % des dossiers d’obstétrique étudiés. Cette modalité d’accouchement est nécessairement discutée en expertise et implique que l’information sur ses risques ait bien été délivrée en amont auprès de la patiente. L’information doit être délivrée au cours d’un échange le plus équilibré possible entre le médecin et la patiente, la bonne compréhension du message dépendant de la qualité de la communication.
Sur un plan légal, le médecin doit informer la patiente sur les complications particulières auxquelles elle et son enfant sont exposés s’il perçoit un risque de survenue de ces complications en laissant l’accouchement se dérouler par voie basse. Par la suite, il doit lui proposer l’alternative que représente une césarienne, tout en lui présentant l’analyse bénéfices/risques de chacune des solutions.
Que faire des lésions de bas grade persistantes ?
Les lésions intraépithéliales de bas grade (LIEBG) sont des manifestations le plus souvent transitoires de l’infection à human papilloma virus (HPV), régressant spontanément dans la majorité des cas. Elles ne doivent donc pas être considérées comme des lésions précancéreuses.
En cas de LIEBG persistante sans ambiguïté diagnostique (concordance cyto/colpo/histo, ZT1 ou 2), une prise en charge thérapeutique n’est à envisager qu’au bout de 2 ans de persistance et n’est pas systématique. La poursuite de la surveillance peut être proposée. Si un traitement est envisagé, le laser est à privilégier pour sa faible morbidité, comparée à celle de l’exérèse.
Les indications d’exérèse sont limitées aux situations où une lésion intraépithéliale de haut grade (LIEHG) peut être sous-estimée : cytologie initiale HSIL ASCH AGC, discordance cyto/colpo/histo, ZT3.
Évolution de la cytogénétique anténatale
En matière de cytogénétique prénatale, il existe une grande diversité de techniques maintenant disponibles. Celles-ci cherchent à analyser le contenu génétique des chromosomes. La pratique des examens de dépistage et de diagnostic des anomalies chromosomiques est très réglementée en France pour éviter une mauvaise utilisation de ces tests. Cela ne dispense pas de donner les bonnes informations aux femmes enceintes avant tout dépistage ou diagnostic cytogénétique et lors du rendu d’un résultat. La gestion des cas avec une anomalie avérée et des cas les plus complexes doit être faite en collaboration avec les Centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN).
Malformations fœtales chirurgicales en urgence à la naissance
Les progrès réalisés en termes de diagnostic anténatal permettent aujourd’hui une prise en charge adaptée à chaque pathologie dans des centres spécialisés. Certaines pathologies engagent le pronostic des nouveaux-nés et doivent faire l’objet d’une expertise chirurgicale infantile au plus vite. Ainsi les suspicions de pathologies nécessitant une prise en charge néonatale immédiate ou relative, sont transférés in utero dans une maternité de niveau 3 (de type chirurgical) afin d’améliorer la prise en charge de ces enfants. Cet article donne quelques exemples de ces pathologies chirurgicales.
Traitements des cancers de l’endomètre
Dans la majorité des cas, les cancers de l’endomètre sont diagnostiqués chez des femmes ménopausées à un stade précoce. Le traitement est alors fondé sur l’hystérectomie associée à la procédure du ganglion sentinelle.
La décision de traitement adjuvant est dorénavant fondée sur la classification biomoléculaire en plus du stade et des caractéristiques anatomopathologiques classiques.
À un stade avancé, le traitement du cancer de l’endomètre utilise une approche multimodale combinant chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie. A contrario, lorsqu’il est diagnostiqué chez une femme en âge de procréer et en l’absence d’infiltration myométriale, un traitement conservateur peut être envisagé.
Grossesse et apnée du sommeil
L’apnée du sommeil (AS) est sous-diagnostiquée chez la femme en général et encore plus au cours de la grossesse. La prévalence de l’AS est faible quand la grossesse est sans particularité mais la valeur bondit quand sont présents par exemple un âge ≥ 30 ans, un IMC préconception ≥ 30 kg/m2, un diabète gestationnel ou un trouble hypertensif de la grossesse (comprenant prééclampsie et éclampsie). Les conséquences d’une AS peuvent être sévères pour la mère et l’enfant et sont susceptibles de se prolonger au-delà de la grossesse. Chez la femme enceinte, les méthodes diagnostiques de l’AS et les critères de prescription d’une ventilation nocturne n’ont rien de particulier. Après le post-partum, un suivi précoce est nécessaire.