Intérêt de la chirurgie ambulatoire en gynécologie et pour la chirurgie du sein
Le principal intérêt de la chirurgie ambulatoire (CA) gynécologique et du sein est l’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patientes : pour “réussir” en CA, toute la prise en charge périopératoire des patientes doit être optimisée (gestion des douleurs postopératoires, nausées, vomissements, réhabilitation, gestion des risques, information et éducation des patientes).
De nombreuses publications ont confirmé que la CA gynécologique et du sein garantissait une qualité des soins et une sécurité des patientes identiques voire meilleures que celles en hospitalisation complète, et que la satisfaction des patientes était très importante.
Traitement par acide hyaluronique de la sécheresse vaginale et des troubles sexuels
La déprivation œstrogénique impacte la vie sexuelle : sécheresse vaginale, dyspareunies et troubles de la libido. Ce phénomène survient chez les femmes après la ménopause et également chez celles traitées pour un cancer du sein par hormonothérapie adjuvante. Le traitement par acide hyaluronique sur la sphère génitale apporte une solution efficace grâce à la réhydratation vaginale.
Contraception hormonale et cancer du sein
Les études publiées à ce jour mettent en évidence un petit surrisque de développer un cancer du sein chez les femmes préménopausées qui prennent la pilule. Ce léger surrisque disparaît à l’arrêt de la contraception orale. Il s’agit probablement d’un effet de promotion sur des cellules cancéreuses préexistantes ou d’un biais de dépistage et d’avance au diagnostic. Il n’a pas été mis en évidence d’excès de mortalité par cancer du sein associé à la pilule.
Que faire devant un polype de l’endomètre ?
Les polypes sont une pathologie intra-utérine fréquente en période d’activité génitale et en postménopause. Ils sont diagnostiqués par échographie, hystérosonographie ou hystéroscopie. Le signe clinique le plus fréquent est la métrorragie. Plus de 85 % des polypes sont bénins. On conseillera
leur ablation (par hystéroscopie opératoire) chaque fois qu’ils sont symptomatiques (métrorragie) et lorsqu’ils sont (uniques ou multiples) :
– > 2 cm en période d’activité génitale ;
– ≥ 5 mm en cas d’infertilité ou d’échecs de prise en charge en assistance médicale à la procréation ;
– ≥ 1 cm en postménopause.
Mutations BRCA1/BRCA2et ménopause
Les femmes prédisposées héréditairement aux cancers du sein et/ou de l’ovaire doivent bénéficier d’un dépistage spécifique mammaire et/ou ovarien. Une annexectomie prophylactique est recommandée en cas de mutation BRCA1/2 à partir de l’âge de 40 ans, pouvant être différée à l’âge de 45 ans en cas de mutation BRCA2.
Un traitement hormonal de substitution (THM) peut être proposé chez les femmes symptomatiques porteuses d’une mutation de BRCA1/2 et indemnes de cancer du sein, après annexectomie bilatérale, y compris chez les femmes n’ayant pas réalisé de mastectomie. Chez les femmes sans symptômes climatériques mais ayant eu une annexectomie avant l’âge de 45 ans, le THM peut se discuter.
Androcur : quels risques ?
L’acétate de cyprotérone (Androcur) est un progestatif à forte activité antiandrogène. Ses indications AMM sont les hirsutismes féminins majeurs d’origine non tumorale (idiopathique, syndrome des ovaires polykystiques) lorsqu’ils retentissent gravement sur la vie psycho-affective et sociale.
Chez l’homme, c’est un traitement palliatif antiandrogénique du cancer de la prostate. Il est également indiqué pour réduire les pulsions sexuelles dans les paraphilies en association à une prise en charge psychothérapeutique.
Ses effets secondaires classiques sont bien connus, notamment le risque thromboembolique. Récemment, l’attention a été attirée sur le risque de méningiome sous cette molécule. Des recommandations ont été adressées aux prescripteurs par l’ANSM pour limiter les risques dans les indications de l’AMM. La prescription hors AMM est par contre à proscrire.
Clampage retardé du cordon
Le clampage retardé du cordon ombilical est une des méthodes permettant le passage du sang résiduel placentaire au nouveau-né. Outre ses bénéfices hématologiques, certains à court et moyen terme, cette transfusion de sang oxygéné améliore la stabilité hémodynamique du nouveau-né lors de cette période d’adaptation à la vie extra-utérine.
Il semble indispensable d’attendre l’instauration des premiers cycles respiratoires pour couper le cordon afin de respecter la physiologie du nouveau-né. Des méthodes alternatives comme la traite du cordon en cas d’urgence obstétricale ou de besoin de réanimation néonatale immédiate ont montré des effets bénéfiques similaires au clampage retardé.
Les maux de la femme allaitante
La prise en charge des inflammations du sein doit être précoce. Le drainage du sein est primordial, associé à un antidouleur, et la guérison doit être rapide. Si ce n’est pas le cas, la réactivité est essentielle pour passer à l’étape suivante et éviter des complications qui mettraient en péril l’allaitement.
Pour les douleurs du sein ou plus spécifiquement du mamelon, l’examen clinique est essentiel ainsi que la surveillance rapprochée.
La plupart des médicaments peuvent être prescrits durant l’allaitement. Le CRAT (Centre de référence sur les agents tératogènes) est une référence de choix en cas de doute.
Enfin, l’inhibition de la lactation par traitement médicamenteux doit se faire au cas par cas et la cabergoline est à privilégier.
Risque de décollement de rétine et grossesse
Le décollement de rétine (DR) est une affection rare (1/10 000) atteignant le plus souvent les sujets de plus de 60 ans. Lorsqu’il survient chez des sujets jeunes, il s’agit, le plus souvent, d’un DR post-traumatique ou dans le cadre de la myopie forte.
Les lésions prédisposantes au DR sont fréquentes dans la population générale mais seules 2 % des lésions dépistées de manière fortuite se compliquent de DR. La survenue du décollement postérieur du vitré est un facteur clé dans la genèse de la majorité des DR. Ces lésions prédisposantes au DR n’évoluent pas après accouchement par voie basse et ne nécessitent donc pas la réalisation d’une césarienne.
Le dépistage et le traitement prophylactique des lésions rétiniennes périphériques chez la femme enceinte sont identiques à ceux réalisés dans la population générale et sont donc préconisés chez le myope fort, en cas de lésions symptomatiques ou d’antécédent de décollement de rétine de l’œil adelphe.
La rétinopathie de Valsalva peut survenir en cas d’effort de poussée à glotte fermée et peut concerner les femmes enceintes en dehors ou au décours de la période de travail, toutefois elle n’est pas associée à une augmentation du risque de DR.
Pemphigoïde de la grossesse
La pemphigoïde de la grossesse (PG) fait partie des dermatoses bulleuses auto-immunes rares. Sa physiopathologie est encore imparfaitement connue ; son développement est secondaire à une rupture de tolérance mère-fœtus contre la protéine BP180. Elle doit être évoquée devant tout tableau de dermatose inflammatoire prurigineuse de la femme enceinte, même en l’absence de bulle.
Le diagnostic de certitude repose sur l’immunofluorescence directe qui met en évidence un dépôt linéaire de C3 ± IgG le long de la jonction dermo-épidermique. Du fait de son excellente sensibilité et spécificité, l’ELISA BP180 NC16A pourrait constituer une alternative diagnostique. Le traitement repose sur la corticothérapie locale ou générale selon la sévérité de la PG.
Le pronostic fœtal est globalement bon, mais la patiente et l’obstétricien doivent être informés afin de réaliser un suivi adapté en raison du surrisque de prématurité, d’hypotrophie et de petit poids de naissance pour l’âge gestationnel. Les patientes atteintes de PG doivent également être informées du risque de rechute en post-partum immédiat, au cours des grossesses ultérieures et en cas de contraception hormonale.