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Dossier : Papillomavirus Dernières recommandations concernant le dépistage HPV chez les patientes VIH
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Les cancers sont une comorbidité fréquente chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH), d’autant que leur espérance de vie augmente, en particulier grâce aux traitements antirétroviraux (ARV) [1].

Les PVVIH doivent bénéficier des programmes de dépistage et de prise en charge pour une affection maligne tels que recommandés en population générale. Cependant, certains cancers ont une incidence plus élevée chez les PVVIH tels que le cancer du col de l’utérus et du canal anal, et doivent bénéficier d’un dépistage spécifique.

Dossier : Papillomavirus Vaccination contre le papillomavirus : questions-réponses fréquentes en 2025
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Les virus HPV sont ubiquitaires et sont une des plus importantes maladies sexuellement transmises dans le monde. Nous ne devons pas nous arrêter à ce caractère sexuel car ce sont surtout des virus pourvoyeurs de cancers génitaux et oropharyngés.
80 % des adultes en activité sexuelle s’infecteront au cours de leur vie, majoritairement jeunes et souvent dès les premiers rapports. Les cancers surviennent 10 à 30 ans après l’infection. La prévention secondaire basée sur le dépistage est encore nécessaire mais insuffisante. La prévention primaire ne peut être assurée que par la vaccination. Elle est efficace, permettant de prévenir 88 % des cancers du col lorsqu’elle est effectuée avant l’âge de 17 ans. Pratiquée plus tard, elle le reste encore (55-60 %).
Depuis 2007, près de 500 millions de femmes ont été vaccinées dans le monde, sans qu’aucune alerte de tolérance n’ait été confirmée. La vaccination du garçon, débutée dès 2011 aux États-Unis, n’a démarré en France que depuis 2021. Elle est tout aussi indispensable, efficace et bien tolérée. Même chez les femmes déjà infectées, voire déjà porteuses de lésions HPV-dépendantes, la vaccination pourrait avoir un intérêt réel qui nécessite d’être confirmé ou pas.
Le seul problème de ces vaccins, universellement adoptés sous l’impulsion de l’OMS, est celui de la mauvaise couverture vaccinale en France. L’améliorer doit être un combat de tous les professionnels de santé concernés [1].

Dossier : Le THM : nécessité d'une révision
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Le traitement hormonal de la ménopause (THM) était très largement utilisé jusqu’à la publication en 2002 de l’étude WHI tant il était paré de toutes les vertus. Cet engouement était basé sur des observations de “bon sens”, des raisonnements de type syllogisme, parfois paralogisme et même sophisme. Cette étude tsunami a, à tort, totalement décrédibilisé ce traitement ; elle avait certes une bonne méthodologie mais d’énormes fautes d’interprétation des résultats ont été comises. Les avocats du THM ont dû revoir leur copie, ce qui les a fait indiscutablement progresser tant le confort de la chose admise avait émoussé leur vigilance. Depuis le THM a, au moins au plan des connaissances, beaucoup progressé en sécurité avec remise en cause de l’innocuité des progestatifs, introduction des notions d’âge, de prévention primaire ou secondaire, de terrain à risque, etc. Malheureusement ces progrès n’ont pas ramené la confiance et le balancier n’est pas revenu à sa juste place au détriment de la santé des femmes.

Dossier : Le THM : nécessité d'une révision
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Si la Women Health Initiative (WHI) [1] a marqué un coup d’arrêt dans la prescription du traitement hormonal de la ménopause (THM) (-74 % de boîtes prescrites en 10 ans), c’est en partie dû à l’augmentation du nombre de cancers du sein dans le groupe traité par rapport au groupe placebo. Et pourtant, rappelons qu’en nombre absolu pour 10 000 années femmes, les auteurs avaient noté 8 cancers du sein en plus (38 vs 30) et, dans le même article, le nombre de cancers du côlon était diminué avec 6 cancers du côlon en moins (10 vs 16).

Dossier : Le THM : nécessité d'une révision
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Depuis la publication et la médiatisation importante des résultats de l’étude WHI, il y a plus de 10 ans, les prescriptions du traitement hormonal de la ménopause (THM) ont chuté de manière importante dans tous les pays occidentaux et notamment en France. La carence estrogénique de la ménopause représente un des facteurs physiopathologiques majeurs de l’ostéoporose post-ménopausique, ce qui soulève la question des conséquences osseuses potentielles de la moindre utilisation du THM. Nous ne disposons pas de données épidémiologiques pour la France, mais des études récentes réalisées aux États-Unis montrent une augmentation significative de l’incidence fracturaire, en particulier des sites osseux riches en os trabéculaire (poignet, côtes, vertèbres) associée à la baisse des THM. Ces résultats ne sont pas surprenants compte tenu de l’estrogéno-dépendance majeure du tissu osseux étayée notamment par l’efficacité du THM à réduire l’incidence fracturaire de femmes même à faible risque osseux. L’évaluation du risque fracturaire doit donc représenter un élément important de la prise en charge des femmes en début de ménopause et nécessite d’être prise en compte dans la balance bénéfices/risques du THM, en particulier chez celles qui abordent leur ménopause avec déjà une augmentation de leur risque fracturaire.

Dossier : Le THM : nécessité d'une révision
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La WHI n’est pas transposable chez nous pour au moins trois raisons : âge moyen trop tardif à l’initiation du traitement (63 ans), rôle délétère de la MPA, facteurs de risque déjà présents pour bon nombre de patientes.
L’examen par tranche d’âge a montré, pour les patientes les plus jeunes et avec les estrogènes seuls, une protection cardiovasculaire (CV) à la limite de la significativité.
Ce résultat a conduit à la notion de “fenêtre d’intervention” : le traitement hormonal doit être introduit dans les 10 premières années suivant le début de la ménopause pour espérer une protection. Un bénéfice CV peut être attendu même en présence de facteurs de risque (réduction très significative des calcifications artérielles coronaires dans la tranche d’âge la plus jeune quels que soient les facteurs de risque). Il n’a pas été montré d’épuisement d’effets du THM avec le temps, mais l’étude la plus longue dont nous disposons ne dépasse pas 16 ans. La découverte d’une lésion athéromateuse carotidienne chez une femme traitée dès le début de la ménopause, pose problème.
Une imprégnation estrogénique au long cours, pourrait être un facteur de stabilité de plaque qui pourrait être perdue lors d’un arrêt intempestif du THM.
Les femmes symptomatiques ayant un syndrome métabolique vrai, doivent bénéficier, si un traitement est décidé, d’un estradiol transdermique. La voie cutanée diminue l’insulino-résistance et s’accompagne d’un rapport leptine/adiponectine plus favorable comparativement à la voie orale. La voie transdermique ne s’accompagne pas d’un surcroît de risque de thrombose au contraire de la voie orale. Il en est de même pour les accidents vasculaires cérébraux où la grande étude anglaise de Renoux concernant 15 710 femmes avec AVC, n’a pas trouvé de surcroît de risque avec la voie transdermique aux posologies faibles ou modérées, contrairement à la voie orale.

Dossier : Le THM : nécessité d'une révision
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La Women’s Health Initiative Randomized controlled trial (WHI) a vraiment marqué la gynécologie et, dix ans après la parution de l’article dans le JAMA, cette publication continue de modifier la prise en charge de la ménopause en 2013. La WHI, financée par le NIH (National Institutes of Health), a inclus quatre études prospectives randomisées, mais celle concernant le traitement hormonal de la ménopause (THM) a été la plus médiatisée. Rappelons que cette publication concernait une étude prospective randomisée multicentrique incluant, entre 1993 et 1998, 16 608 femmes ménopausées non hystérectomisées âgées de 50 à 79 ans. La moitié des effectifs (8 506 patientes) ont reçu un traitement hormonal associant 0,625 mg d’estrogènes équins et 2,5 mg d’acétate de médroxyprogestérone (MPA) et la moitié (8 102 patientes) ont reçu un placebo, dans 40 centres de soins aux États-Unis.