Réalités en Gynécologie-Obstétrique

Le syndrome des antiphospholipides est une entité clinico-biologique pouvant être responsable d’une morbi-mortalité obstétricale (pertes fœtales précoces ou tardives, complications vasculaires, prématurité…). Le diagnostic repose sur l’association de critères cliniques et biologiques définis selon un consensus international. Les anticorps antiphospholipides ont également une valeur pronostique et la présence simultanée de plusieurs anticorps augmente le risque de complications obstétricales.
Le traitement repose sur l’association d’aspirine à dose antiagrégante et d’héparine de bas poids moléculaire dont la posologie dépend du caractère purement obstétrical ou thrombotique de la maladie. La prise en charge permet le plus souvent une évolution favorable de la grossesse. Cependant, de nombreuses situations restent complexes dans la démarche diagnostique ou la décision thérapeutique, et la prise en charge d’une grossesse chez une patiente porteuse d’un syndrome des antiphospholipides obstétrical requiert donc un suivi multidisciplinaire dans un centre spécialisé.

Les patientes infectées par le VIH ont deux fois plus de césariennes que la population générale. Il est fondamental de respecter les recommandations afin de prévenir le risque de transmission du virus de la mère à l’enfant, ce qui est l’enjeu majeur des grossesses menées chez ces patientes.
Il est aussi très important d’évaluer les bénéfices attendus d’une césarienne et de les mettre en balance avec les risques potentiels, surtout si la patiente a déjà un utérus cicatriciel et si elle a le projet d’avoir d’autres grossesses.

La césarienne est l’une des interventions chirurgicales les plus fréquemment réalisées et les techniques opératoires sont très nombreuses.
Nous avons analysé les données de la littérature afin de savoir si une technique était associée à une augmentation du risque de morbidité maternelle. L’incision de Cohen semble réduire le risque de morbidité maternelle à court terme comparativement à l’incision de Pfannenstiel. Concernant les autres techniques (extériorisation de l’utérus, fermeture en un plan de l’hystérotomie, fermeture du péritoine, fermeture sous-cutanée et cutanée), aucune n’est associée à une réduction du risque de morbidité maternelle à court terme.
Les complications maternelles à long terme (comme le risque d’adhérence, de rupture utérine) restent à évaluer par des études de qualité méthodologique solide. Chaque opérateur peut donc réaliser une césarienne selon ses habitudes et ses préférences.

Alors que l’aspirine était autrefois largement prescrite par les gynécologues-obstétriciens, ses indications se sont peu à peu restreintes. Les deux principales sont la prévention de la récidive d’une pathologie vasculaire placentaire et la prévention des accidents obstétricaux en association aux anticoagulants dans le cadre du syndrome des antiphospholipides (SAPL).
Le traitement sera débuté le plus tôt possible à la dose de 100 à 160 mg par jour et poursuivi jusqu’à 35 semaines d’aménorrhée (SA).

L’homéopathie est une médecine complémentaire totalement personnalisée qui considère l’être humain dans sa globalité, en prenant en compte non seulement les données physiques, mais aussi le vécu, l’environnement et l’hérédité de la personne.
Les remèdes homéopathiques ne présentent aucune toxicité et peuvent être utilisés en même temps qu’un traitement médicamenteux classique. Leur action est curative, mais aussi préventive.
L’homéopathie convient donc parfaitement à la période de la grossesse et au post-partum : elle pourra aider les patientes à bien vivre les 9 mois précédant la naissance et les semaines suivantes en soulageant les petits maux et autres troubles sans porter atteinte à la santé du bébé. Elle a également toute sa place pendant l’accouchement, dans l’accompagnement du travail eutocique mais aussi dystocique, et dans la prise en charge de certaines complications.

Les anomalies de quantité de liquide amniotique sont fréquentes. L’examen échographique permet de confirmer le diagnostic subjectivement, puis grâce à la mesure de la plus grande citerne et/ou l’index de liquide amniotique. Une échographie morphologique approfondie est également indiquée pour rechercher une étiologie fœtale.
Les anomalies de quantité de liquide amniotique sont souvent sévères quand elles sont précoces. Le pronostic est conditionné par la pathologie causale, ou les conséquences fœtales ou obstétricales.
Les incertitudes diagnostiques sont importantes, incitant à la prudence lors de l’information prénatale. Le cas particulier des grossesses gémellaires monochoriales est à retenir du fait de leur fréquence et de la spécificité de leur prise en charge.

La description des grands principes de médecine traditionnelle chinoise permet de comprendre la physiologie de la femme et celle de la grossesse. De cette connaissance découlent les nombreuses indications de traitement par acupuncture en cours de grossesse.
La femme enceinte, au cours de sa grossesse, peut être confrontée à différents maux pour lesquels les traitements médicamenteux sont soit contre-indiqués, soit peu efficaces. Avoir recours à l’acupuncture permet, dans de très nombreux cas, de diminuer la prise médicamenteuse en réduisant les symptômes.
L’acupuncture bénéficie ainsi d’une recommandation de grade A selon la Haute Autorité de Santé (HAS) dans le traitement des nausées et vomissements du premier trimestre. Elle fait état de résultats prometteurs dans la prise en charge des troubles du sommeil et des douleurs lombo-pelviennes. De nombreuses études ont également été publiées concernant la version des sièges, ainsi que la préparation et le déclenchement du travail à terme.
Grâce à son raisonnement diagnostique élaboré et à sa vision holistique du patient, l’acupuncture permet de proposer un traitement personnalisé afin d’en améliorer la prise en charge.

L’acupuncture, associée ou non à la moxibustion, constitue un complément intéressant dans la prise en charge des femmes enceintes. Elle suscite un engouement de la part des patientes, en raison de son innocuité et du fait qu’elle véhicule une idée de la médecine plus axée sur la physiologie.
Comme pour la médecine traditionnelle, elle est soumise à l’evidence-based-medicine et on compte dans la littérature bon nombre d’articles de qualité méthodologique satisfaisante. Les indications retenues en obstétrique sont multiples : douleurs pelviennes et dorsolombaires, nausées et vomissements gravidiques, induction du travail, version des sièges…
La revue de la littérature montre qu’il existe un effet bénéfique de l’acupuncture relatif à l’amélioration des symptômes en cas de nausées, mais aussi de douleurs pelviennes et dorsolombaires.

Un diagnostic de grossesse ectopique est posé environ 1,5 fois pour 100. Dans moins de 10 % des cas, il s’agit d’une grossesse ectopique non tubaire. Elles peuvent être interstitielle (portion intramyométriale de la trompe), cervicale, sur cicatrice de césarienne, ovarienne, abdominale ou encore cornuale (dans la corne rudimentaire d’un utérus pseudo-unicorne).
Les grossesses ectopiques non tubaires sont des enjeux échographiques majeurs, notamment pour la localisation précise.
Le traitement, autrefois toujours chirurgical et radical, devient le plus souvent peu invasif, reposant sur le traitement par méthotrexate (in situ notamment) ou sur le KCl in situ. D’autres alternatives encore peu évaluées semblent prometteuses (hystéroscopie pour les grossesses cervicales ou sur cicatrice de césarienne, embolisation des artères utérines).