Réalités en Gynécologie-Obstétrique

Le diabète gestationnel est une hyperglycémie découverte pendant la grossesse qui doit être distinguée d’un diabète de type 2 méconnu. Seule une prise en charge globale associant diététique, activité physique et auto-surveillance glycémique (avec recours à l’insuline si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints avec un régime bien suivi) diminue les complications périnatales. Les modifications quantitatives et qualitatives de l’alimentation ont un effet modéré. L’utilisation des hypoglycémiants oraux reste contre-indiquée pendant la grossesse.
La prise en charge du diabète gestationnel dépisté au 1er trimestre doit être envisagée chez des patientes en surpoids ou obèses et discutée chez des femmes de corpulence normale.

La grossesse après chirurgie bariatrique est une grossesse à risque qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire (médecin traitant, obstétricien/sage-femme, médecin nutritionniste, diététicien et chirurgien de recours). Si les pathologies maternelles (diabète gestationnel et hypertension artérielle gravidique) sont réduites d’environ 50 %, le risque de prématurité et de fœtus petit pour l’âge gestationnel est augmenté. Les besoins nutritionnels sont spécifiques, et nécessitent d’adapter les supplémentations et de renforcer la surveillance biologique chez ces femmes enceintes et pendant l’allaitement.
Les complications chirurgicales sont rares (déplacement de l’anneau gastrique, occlusion sur hernie interne après bypass, pathologies biliaires) mais doivent systématiquement être évoquées devant des vomissements ou des douleurs abdominales car leur pronostic dépend de la rapidité de prise en charge. Un délai de conception postopératoire d’au moins 12 mois devrait être respecté et une contraception efficace prescrite dans cette perspective, de préférence non orale.
Des études de cohortes sur le long terme sont absolument nécessaires pour augmenter les connaissances des enjeux de ces grossesses, notamment sur la programmation fœtale et le devenir à long terme des enfants.

La maladie de Willebrand (MW) est une maladie hémorragique constitutionnelle très hétérogène sur le plan moléculaire, mais aussi au niveau du mode de transmission et des manifestations cliniques. Dans les formes sévères, le risque d’hémorragie est plus élevé lors des gestes invasifs et de l’accouchement, ce qui nécessite une prise en charge thérapeutique spécifique. Un protocole théra­peutique devra en effet être mis en place si les taux de facteurs sont inférieurs à 50 UI/dL, puis ils seront maintenus à ce niveau pendant le post-partum, sur une durée qui varie selon la voie d’accouchement.
Toute grossesse doit faire l’objet d’un suivi multidisciplinaire, au sein d’une maternité adaptée à la sévérité de la maladie. Le recours à l’analgésie péridurale est contre-indiqué dans les MW de types 2 et 3, et dans le type 1 si les taux de facteurs ne se sont pas normalisés. Les mesures de monitoring fœtal invasif et les manœuvres obstétricales traumatiques doivent être évitées. Chez le nouveau-né à risque de MW sévère, le dépistage peut être effectué à la naissance.

Une modification de la réfraction peut être observée pendant la grossesse, avec en général une myopisation de moins de 1 dioptrie. Cette myopisation disparaît le plus souvent quelques semaines après l’accouchement.

La rupture prématurée des membranes (RPM) avant terme est une complication fréquente de la grossesse responsable d’hospitalisations prolongées. La place de la prise en charge en hospitalisation à domicile (HAD) est discutée. Deux essais anciens randomisés ont montré une non-infériorité en termes de morbidité périnatale et maternelle.
Plusieurs études de cohorte ou de type avant/après semblent montrer un bénéfice de l’HAD, notamment au niveau de la durée de la période de latence, réduisant ainsi les complications liées à la prématurité. Il existe toutefois une grande hétérogénéité des critères d’éligibilité en fonction des centres. Il est néanmoins consensuel d’attendre au moins 48 heures en hospitalisation avant une sortie en HAD et de ne l’autoriser qu’en cas de stabilité clinique et d’absence de signes d’infection intra-utérine.

La prééclampsie est une affection protéiforme dont le déterminisme est multifactoriel et mal connu. Depuis plus d’une décennie, des avancées significatives ont néanmoins été faites dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques qui la sous-tendent. Le dysfonctionnement placentaire qui joue un rôle central dans la maladie est associé à des anomalies des facteurs pro- et anti-angiogéniques en particulier PlGF et sFlt-1. Ces facteurs responsables de l’homéostasie de l’endothélium vasculaire ont des concentrations qui évoluent anormalement plusieurs semaines avant la survenue des anomalies clinico-biologiques habituelles. Le dosage de ces biomarqueurs peut ainsi apporter une aide concrète pour le clinicien en cas de suspicion diagnostique et peut-être, à l’avenir, dans le dépistage précoce de l’affection.

La grossesse nécessite conseils et mesures préventives lors d’un voyage, et des précautions spécifiques lorsque ce dernier a lieu en zone à risque. Deux visites obstétricales sont alors conseillées, une en amont et la seconde en aval.
Certaines destinations relèvent de connaissances en médecine du voyage. Dans ce cas, une consultation dans un centre spécialisé de médecine du voyage est indiquée.
Enfin, les professionnels de santé suivant les grossesses doivent être sensibilisés aux risques liés au voyage et doivent actualiser leurs connaissances dans ce domaine. Par ailleurs, des recommandations pour les voyageurs sont consultables sur le site de l’InVS.

La thrombopénie immunologique est la plus fréquente des cytopénies auto-immunes. Elle représente la première cause de thrombopénie au cours du 1er trimestre de grossesse. Le diagnostic repose sur l’exclusion de l’ensemble des causes de thrombopénie (hématologiques, immunologiques, infectieuses, gravidiques).
La nécessité de débuter un traitement spécifique au cours de la grossesse dépend de deux paramètres majeurs : la présence de manifestations hémorragiques et le terme obstétrical. La prise en charge thérapeutique repose essentiellement sur la cortisone et les immunoglobulines intraveineuses (utilisées en cas de sévérité, de corticorésistance ou de contre-indication à la corticothérapie).
La période de l’accouchement est critique du fait d’un risque hémorragique propre et d’un objectif de plaquettes ≥ 75 g/L afin de permettre la réalisation d’une anesthésie locorégionale. Une thrombo­pénie néonatale est possible, ce qui nécessite des précautions à l’accouchement vis-à-vis du risque hémorragique fœtal et une surveillance du taux de plaquettes du nouveau-né à la naissance et dans la première semaine de vie. La complexité de la prise en charge requiert une concertation pluridisciplinaire et un suivi dans un centre spécialisé.

Les grossesses gémellaires représentent 3,6 % des naissances en France. Elles sont grevées d’une augmentation importante des risques maternels mais surtout néonataux comparées aux grossesses monofœtales.
L’étude JUMODA a montré un faible taux de morbidité néonatale en population générale pour les patientes accouchant à partir de 32 SA avec un premier jumeau en présentation céphalique. Surtout, elle a mis en évidence que :
– la tentative de voie basse pour ces patientes n’était pas associée à une augmentation de la morbidité néonatale en comparaison avec la césarienne programmée ;
– la césarienne programmée était associée à une augmentation de la morbidité néonatale en comparaison à la tentative de voie basse entre 32 SA et 37 SA.
Ainsi, il n’existe plus d’obstacle à recommander la tentative de voie basse aux patientes enceintes de jumeaux accouchant à partir de 32 SA avec un premier fœtus en présentation céphalique.

L’accouchement physiologique est un accouchement eutocique et démédicalisé. Les femmes souhaitent être actrices de leur prise en charge, avoir le contrôle de leur accouchement, accoucher dans des locaux dédiés et peu technicisés.
Les sages-femmes, référents médicaux de ces suivis, ont développé des compétences pour accompagner les patientes dans la gestion de leur douleur. Le paysage de la périnatalité s’est enrichi des maisons de naissance, des parcours physiologiques.
Les sages-femmes libérales peuvent accéder aux plateaux techniques. Ces dispositifs, proposés à une population spécifique, permettent de garantir la sécurité environnante. Les sages-femmes hospitalières proposent les mêmes soins tout en élargissant les critères d’éligibilité à un accouchement physiologique.