Réalités en Gynécologie-Obstétrique

L’intérêt d’un dépistage précoce de la prééclampsie, en fin de premier trimestre de grossesse, serait de proposer aux femmes à haut risque une surveillance adaptée de leur grossesse et des stratégies préventives (aspirine) pour diminuer l’incidence de la prééclampsie ainsi que la morbidité maternelle, fœtale et néonatale associée à la prééclampsie.
Ce type de politique de dépistage précoce ne doit pas s’assortir d’une augmentation de la consommation de soins, de risques iatrogènes, de coûts et d’impact psychologique, notamment chez les patientes considérées à risque mais ne développant pas de prééclampsie (faux positifs du dépistage). Or, la valeur prédictive positive des algorithmes de dépistage disponibles est faible et leur validité externe reste à démontrer sur la population française. Le test de dépistage précoce de la prééclampsie entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée n’est donc pas recommandé à ce jour en population générale par le CNGOF.
Des études sont encore nécessaires pour valider une politique de dépistage précoce de la prééclampsie associée à une prévention par aspirine : c’est l’objectif de l’étude nationale RANSPRE.

Événement rare, les grossesses mono-amniotiques représentent 1 à 2 % des grossesses gémellaires monozygotes. Le diagnostic échographique des grossesses gémellaires mono-amniotiques doit être précocement suspecté devant l’existence d’une seule vésicule vitelline et la mise en évidence d’un enchevêtrement des cordons.
Même si elle est en nette diminution, la mortalité périnatale des grossesses mono-amniotiques reste encore élevée (environ 15 %), en relation notamment avec des anomalies structurales souvent discordantes et des accidents cordonaux. Le taux de survie des jumeaux mono-amniotiques a fortement augmenté durant ces 20 dernières années en rapport avec une meilleure prise en charge de ces grossesses qui est toujours sujette à discussion.
Enfin, le terme et la voie d’accouchement de ces grossesses ne font pas consensus. Cependant, les accouchements par voie vaginale ne semblent pas exposer à plus de complications néonatales que les accouchements par césarienne. De même, les accouchements de ces grossesses, lorsqu’elles sont non compliquées, devraient être envisagés autour de 33 semaines et au plus tard à 35 semaines d’aménorrhée.

Les fausses couches à répétition (FCR) sont définies par la perte consécutive de trois grossesses avant 14 SA selon les recommandations du CNGOF. Historiquement, les traitements anticoagulants type héparine de bas poids moléculaire ou aspirine à faible dose, ou encore l’association des deux, étaient prescrits en cas de FCR. Les données de la littérature récente ont montré que ces traitements ne sont pas efficaces en cas de thrombophilie héréditaire (mutation des facteurs V et II, déficit en protéines C et S, et en antithrombine). De plus, le lien entre la thrombophilie héréditaire et les FCR n’est pas clairement établi.
Malheureusement, dans 50 % des cas, les FCR restent inexpliquées après la réalisation d’un bilan étiologique exhaustif. Les traitements anticoagulants ont également été étudiés ces dernières années par des essais prospectifs randomisés de bonne qualité et n’ont pas montré d’efficacité sur la récidive de fausse couche précoce. La seule indication d’un traitement anticoagulant pour prévenir le risque de récidive de fausse couche reste le syndrome des antiphospholipides (SAPL).

La prévalence de l’usage du cannabis en cours de grossesse a significativement augmenté depuis les années 2000. L’extension de sa légalisation et de son usage thérapeutique peuvent laisser penser à une innocuité du produit. Les études récentes, bien que contradictoires, montrent quant à elles un risque accru de prématurité, de plus petit poids de naissance et davantage d’hospitalisations en néonatalogie.
Les travaux concordent sur les conséquences chez les nouveau-nés : augmentation de la fréquence des trémulations et des troubles du sommeil. Conseiller l’allaitement maternel n’obtient pas le consensus. Les troubles neuro-développementaux, des fonctions exécutives, du comportement et de la gestion des émotions sont majorés pendant l’enfance et l’adolescence. Les initiations de consommation sont plus précoces et plus souvent maintenues. À long terme, l’exposition in utero accroîtrait le risque de troubles psychotiques et dépressifs. La prise en charge des femmes enceintes doit être empathique, pluridisciplinaire et en réseau.

L’activité physique (AP) est préconisée d’une manière générale pour le maintien d’une bonne condition corporelle. Durant la grossesse, l’AP est recommandée aussi en vue d’une réduction de certaines pathologies possibles : diabète, prééclampsie, dépression.
La grossesse entraîne des modifications physiologiques dont il faut tenir compte. Mais en prenant certaines précautions, une AP de 2 h 30 à 3 h par semaine est tout à fait envisageable. On s’aidera pour la prescription du modèle FITT (fréquence, intensité, temps, type). De nombreuses activités restent autorisées (marche, vélo, ski, tennis), alors que la plongée sous-marine ou les sports de combat sont interdits. Les risques avérés ou simplement supposés (idées reçues) restent minimes et ne doivent pas être un obstacle à la prescription d’une AP pendant la grossesse et dans ses suites.

La maladie COVID-19 a été classée comme pandémie par l’OMS en mars 2020 et soulève des questions médicales mais aussi sociétales inédites. Le manque de connaissance du virus et de ses conséquences, particulièrement au cours de la grossesse, nous oblige à adapter nos pratiques au bon sens et aux données scientifiques qui parviennent progressivement.

Le clampage retardé du cordon ombilical est une des méthodes permettant le passage du sang résiduel placentaire au nouveau-né. Outre ses bénéfices hématologiques, certains à court et moyen terme, cette transfusion de sang oxygéné améliore la stabilité hémodynamique du nouveau-né lors de cette période d’adaptation à la vie extra-utérine.
Il semble indispensable d’attendre l’instauration des premiers cycles respiratoires pour couper le cordon afin de respecter la physiologie du nouveau-né. Des méthodes alternatives comme la traite du cordon en cas d’urgence obstétricale ou de besoin de réanimation néonatale immédiate ont montré des effets bénéfiques similaires au clampage retardé.

Le décollement de rétine (DR) est une affection rare (1/10 000) atteignant le plus souvent les sujets de plus de 60 ans. Lorsqu’il survient chez des sujets jeunes, il s’agit, le plus souvent, d’un DR post-traumatique ou dans le cadre de la myopie forte.
Les lésions prédisposantes au DR sont fréquentes dans la population générale mais seules 2 % des lésions dépistées de manière fortuite se compliquent de DR. La survenue du décollement postérieur du vitré est un facteur clé dans la genèse de la majorité des DR. Ces lésions prédisposantes au DR n’évoluent pas après accouchement par voie basse et ne nécessitent donc pas la réalisation d’une césarienne.
Le dépistage et le traitement prophylactique des lésions rétiniennes périphériques chez la femme enceinte sont identiques à ceux réalisés dans la population générale et sont donc préconisés chez le myope fort, en cas de lésions symptomatiques ou d’antécédent de décollement de rétine de l’œil adelphe.
La rétinopathie de Valsalva peut survenir en cas d’effort de poussée à glotte fermée et peut concerner les femmes enceintes en dehors ou au décours de la période de travail, toutefois elle n’est pas associée à une augmentation du risque de DR.

Les grossesses menées chez les patientes vivant avec le VIH sont devenues fréquentes et beaucoup plus sûres, puisque le taux de transmission du virus à l’enfant est inférieur à 1 % en France. Les recommandations concernant leur prise en charge ont fait l’objet d’une actualisation en octobre 2017 et sont présentées ici.
Certaines situations bien particulières ainsi que l’innocuité des traitements antirétroviraux posent encore question et doivent continuer à faire l’objet d’un suivi attentif.

En France, en 2016, 12 % des femmes ayant accouché étaient en situation d’obésité. Comparativement aux femmes de poids normal, on rapporte chez les femmes enceintes obèses 3 fois plus de diabète gestationnel, d’hypertension artérielle gravidique, de prééclampsie et de dystocie des épaules. Il existe également une relation linéaire entre le taux de césarienne et l’IMC préconceptionnel des patientes.
Davantage de malformations fœtales, de morts fœtales in utero au-delà de 20 semaines d’aménorrhée et de macrosomies fœtales sont également observées.
Une perte de poids préconceptionnelle puis une prise de poids adaptée au cours de la grossesse peuvent diminuer l’ensemble de ces risques obstétricaux et fœtaux, et limiter les conséquences à long terme de l’obésité chez la mère et l’enfant.
Ainsi, la grossesse chez la femme obèse est une grossesse à risque qui justifie une prise en charge spécifique, dans une structure adaptée, avec une équipe formée.