Réalités en Gynécologie-Obstétrique

 : L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) est une condition rare caractérisée par une réduction accélérée du nombre de follicules avant l’âge de 40 ans, entraînant des troubles menstruels et des déséquilibres hormonaux. Elle doit être distinguée du syndrome de diminution de la réserve ovarienne (DRO), qui concerne des femmes ayant des cycles réguliers mais une fertilité diminuée. Les causes de l’IOP peuvent être génétiques ou auto-immunes.
Les patientes atteintes d’IOP doivent recevoir un traitement hormonal substitutif (THS) pour gérer les symptômes et les risques associés. Des approches expérimentales pour rajeunir l’ovaire, telles que l’injection de PRP, la technique OFFA ou celle d’ASCOT, sont en cours d’évaluation, mais leur efficacité reste à confirmer.
En France, des plateformes nationales réalisent des analyses génomiques pour identifier les causes de l’IOP et les options de traitement les plus adaptées. Ces efforts sont soutenus par le Plan France Médecine Génomique 2025, qui vise à intégrer la médecine génomique dans le parcours de soins et à favoriser la recherche et l’innovation dans ce domaine.

Les lésions intraépithéliales de bas grade (LIEBG) sont des manifestations le plus souvent transitoires de l’infection à human papilloma virus (HPV), régressant spontanément dans la majorité des cas. Elles ne doivent donc pas être considérées comme des lésions précancéreuses.
En cas de LIEBG persistante sans ambiguïté diagnostique (concordance cyto/colpo/histo, ZT1 ou 2), une prise en charge thérapeutique n’est à envisager qu’au bout de 2 ans de persistance et n’est pas systématique. La poursuite de la surveillance peut être proposée. Si un traitement est envisagé, le laser est à privilégier pour sa faible morbidité, comparée à celle de l’exérèse.
Les indications d’exérèse sont limitées aux situations où une lésion intraépithéliale de haut grade (LIEHG) peut être sous-estimée : cytologie initiale HSIL ASCH AGC, discordance cyto/colpo/histo, ZT3.

Les critères de Rotterdam publiés en 2003 sont encore présents dans les diverses publications actuelles sur le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Cependant, de nombreux articles les remettent en question, essayant de retrouver des critères échographiques ou biologiques moins subjectifs ou difficiles à rechercher pour le praticien. Les recommandations récentes de 2018 semblent finalement approuver ces critères, parfois un peu revisités, dans le diagnostic du SOPK, mais à prendre avec prudence, notamment chez les jeunes filles.

L’adolescence est marquée chez les jeunes filles par la survenue des premières règles vers l’âge de 12,8 ans en France [1]. Les troubles des règles sont fréquents en période péri-pubertaire, caractérisés par la présence de saignements utérins abondants et de dysménorrhée. Bien que souvent fonctionnels en lien avec l’immaturité de l’axe gonadotrope [2], ces troubles ont un impact notable sur la qualité de vie de ces jeunes filles [3] et doivent savoir être explorés et traités de façon adaptée. En cas d’aménorrhée primaire définie par l’absence de règles à l’âge de 15 ans, une démarche diagnostique bien conduite doit être établie à la recherche d’une pathologie susceptible d’altérer la fertilité ultérieure.

Le préalable à l’obtention d’un consentement éclairé en gynécologie est l’information fournie à la femme. C’est un des temps forts de la consultation, permettant d’expliquer le traitement envisagé et de répondre aux interrogations. La loi du 4 mars 2002 (dite loi Kouchner) encadre cette pratique.
Chaque femme a un abord différent de l’information et de la délivrance de son consentement. La femme conformiste a une adhésion complète au gynécologue et ne négocie pas. Pour elle, le consentement apparaît tacite. La femme contractualiste s’est renseignée avant la consultation et pose des questions. Elle base son consentement sur un contrat avec le gynécologue. La féministe remet parfois en cause le savoir médical et négocie avec le gynécologue. Elle vit la consultation comme un rapport de pouvoir et ne donne son consentement que par nécessité.
La communication, endogène à chacun mais trop peu enseignée dans les études médicales, est la clé du dialogue médecin-patiente.

Le SOPK chez l’adolescente est un diagnostic difficile : certains symptômes peuvent se confondre avec des caractéristiques qui sont physiologiques à cette période de la vie. Les explorations devront donc être réalisées en tenant compte des spécificités physiologiques propres à l’adolescence.
Seule l’association d’une hyperandrogénie clinique ou biologique et de troubles du cycle doit faire poser le diagnostic avec certitude : l’utilisation des critères échographiques n’est pas recommandée à cet âge. Un suivi prolongé est parfois nécessaire pour confirmer une suspicion diagnostique.
La prise en charge repose sur les mêmes thérapeutiques que chez l’adulte, et doit s’axer sur la prévention des complications et le traitement des symptômes selon la plainte de la patiente.

Les ménométrorragies constituent un motif très fréquent de consultation en gynécologie à l’adolescence, que ce soit dans le cadre de l’urgence ou de consultations programmées. La recherche étiologique doit éliminer notamment une pathologie de l’hémostase (dont la maladie de Willebrand) avant de pouvoir conclure à une origine fonctionnelle, cause la plus fréquente. Le diagnostic s’appuie sur un interrogatoire rigoureux, des examens biologiques, un examen clinique orienté et une échographie pelvienne. Il convient également d’évaluer le retentissement qui nécessiterait alors une prise en charge urgente. Le traitement de première intention est médicamenteux, symptomatique (antifibrinolytiques, supplémentation martiale) et/ou hormonal (contraception estroprogestative, SIU au lévonorgestrel). Il vise avant tout à améliorer la qualité de vie des jeunes filles en diminuant l’abondance et la fréquence des saignements, et en corrigeant l’anémie.

Dans l’arsenal des thérapies traitant l’inflammation et la cicatrisation, il existe beaucoup de traitements. La lumière est une nouvelle aide au service du gynécologue. Cette énergie lumineuse aide à restaurer l’homéostasie des tissus via les mécanismes de réparation de l’organisme, lequel dispose ainsi de l’énergie nécessaire pour agir ensuite de manière autonome sur la régulation des processus de l’inflammation, de la cicatrisation, de l’infection et de la douleur. Ce traitement athermique et sans danger, basé sur l’interaction énergie-matière vivante, disposant de plus de 6 000 publications internationales, porte le nom (adopté par tous les pays) de photobiomodulation, ou PBM.
L’intérêt le plus évident de la PBM résulte dans son mode d’action : elle est efficace uniquement sur un tissu perturbé, n’ayant aucune action sur un tissu normal. Le retour de la microcirculation à son état normal conduit à la régulation à long terme des échanges biochimiques perturbés. “Primum non nocere” est donc l’adage qui convient le mieux à la PBM.