Réalités en Gynécologie-Obstétrique

Le Distilbène, ou DES, fut prescrit à plusieurs millions de femmes enceintes (génération 1) dans le monde dès la fin des années 1940 et pendant 30 ans, dont environ 200 000 femmes en France, jusqu’à son interdiction en 1977.
Les conséquences de l’exposition in utero au DES ont été dominées, outre la crainte de survenue rare et dramatique d’adénocarcinome à cellules claires (ACC), par les drames de l’infertilité et des accidents obstétricaux pour les femmes exposées de la génération 2, eux-mêmes générateurs d’une fréquence de pathologies du développement psychomoteur liées à la prématurité dans la génération 3.
Les études récentes sont en faveur d’un risque accru de développer un cancer du sein chez les femmes exposées in utero au DES, conduisant à appliquer les recommandations de dépistage identiques à celles des femmes de familles comptant un cas de cancer du sein parmi leurs membres proches.
Les résultats des études concordent et confirment une transmission transgénérationnelle à la
3e génération de malformations congénitales du tractus génital masculin. Avec prudence en raison des biais possibles associés aux études rétrospectives et/ou par questionnaires, les données suggèrent une augmentation des anomalies œsophagiennes, fentes labiale ou palatine, troubles musculosquelettiques et cardiaques.
Un point encourageant est l’absence d’augmentation significative, pour les filles de la 3e génération, de malformations ou de cancers génitaux qui ont touché la génération exposée, mais il est encore difficile de conclure définitivement.

Les douleurs pelviennes chroniques représentent un symptôme fréquemment signalé par nos patientes. La difficulté de leur exploration réside dans la multitude d’examens complémentaires mis à notre disposition qu’il faudra adapter à chaque situation grâce à un interrogatoire et à un examen clinique minutieux.
L’échographie abdomino-pelvienne avec Doppler permettra de réaliser un premier état des lieux en recherchant une étiologie gynécologique. Une consultation avec un psychologue ou un psychiatre devrait être systématiquement proposée au début de la prise en charge. Ensuite, une IRM pelvienne, voire une cœlioscopie, pourra être proposée afin de rechercher une éventuelle pathologie endométriosique, adhérentielle ou inflammatoire chronique.
Une prise en charge multidisciplinaire apparaît indispensable.

De nombreuses contraceptions hormonales permettent d’obtenir une réduction de la fréquence des règles et parfois même une aménorrhée en cas d’utilisation continue au long cours.
La contraception estroprogestative combinée, utilisée en continu par voie orale ou vaginale, est la plus couramment employée. La contraception progestative pure par voie orale, sous-cutanée ou intra-utérine est également très utilisée, en particulier si l’on recherche une contraception réversible de longue durée d’action.
Ces méthodes sont particulièrement intéressantes pour les femmes qui éprouvent des symptômes gênants pendant leurs règles (céphalées, troubles de l’humeur, douleurs pelviennes, saignements excessifs) mais aussi en cas de souhait personnel.
Les patientes doivent être informées de la survenue éventuelle de saignements irréguliers, qui peut limiter la tolérance de ces méthodes même si celles-ci s’accompagnent généralement d’un taux de satisfaction élevé.

Les HPV (Human Papilloma Virus) sont responsable de 5 % des cancers. L’infection par les virus HPV se fait par contact cutanéo-muqueux, dès les premiers rapports sexuels. Le risque cumulé d’infection génitale par un virus HPV est de 80 %. La persistance d’une infection par HPV peut entraîner la survenue d’une dysplasie cervicale. Lors d’une infection par HPV, le risque de développer un CIN 3 à 10 ans varie en fonction du type de HPV. Ce risque est de 17,2 % en cas de HPV 16, de 13,6 % en cas de HPV 18 et de 3 % en cas de test HPV positif, hors HPV 16 et HPV 18.
Les HPV 6 et 11 sont responsables de 90 % des lésions condylomateuses. Ces lésions extrêmement contagieuses se transmettent essentiellement par voie sexuelle. Le diagnostic est clinique. Bénignes, elles ont des conséquences souvent lourdes psychologiquement pour les patients, et les traitements sont généralement longs, contraignants, voire douloureux. Ces lésions peuvent être prévenues par la vaccination anti-HPV. La couverture vaccinale reste très faible en France, principalement en raison d’une médiatisation polémique du vaccin anti-HPV. Pourtant, dans des pays où un programme scolaire de vaccination a été adopté (Australie, Grande-Bretagne), une diminution de la prévalence des CIN 2-3 a été observée.

L’association entre la vaginose bactérienne en début de grossesse et la survenue d’un accouchement prématuré est établie, mais les mécanismes physiopathologiques impliqués restent imparfaitement compris.
Malgré l’association statistique entre vaginose bactérienne et complications obstétricales, le dépistage et le traitement des formes asymptomatiques pendant la grossesse n’ont pas prouvé leur efficacité dans une population à bas risque, et restent controversés dans une population à haut risque. Ces conclusions sont cependant limitées par l’hétérogénéité des outils diagnostiques dans les différentes études.

L’embolisation des artères utérines est un traitement micro-invasif des fibromes utérins symptomatiques. Nous décrivons ici le cas d’une patiente de 39 ans ayant expulsé par voie transcervicale un gros fibrome sous-muqueux, avec une régression totale des symptômes cliniques plus de 45 jours après une embolisation des artères utérines.
Cette technique, peu douloureuse, préserve l’utérus et nécessite une courte durée d’hospitalisation. Elle peut être réalisée seule ou avant chirurgie pour diminuer le risque hémorragique.
D’après l’analyse de la littérature, son application aux fibromes de grande taille n’engendre pas plus de complications. L’expulsion transcervicale est plus fréquente pour les fibromes sous-muqueux de grande taille. Ce traitement doit être particulièrement proposé à des patientes réticentes à la chirurgie ou en cas de contre-indication à celle-ci.

L’endométriose touche 6 à 10 % des femmes en âge de procréer. L’objectif du traitement médical est de soulager les douleurs liées à cette pathologie, dont la prise en charge est médico-chirurgicale. Les traitements hormonaux, en association avec les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), constituent la base du traitement médical de cette maladie estrogéno-sensible.
Les contraceptions estroprogestatives et les macroprogestatifs constituent des traitements de première intention. Les agonistes de la GnRH, DIU au lévonorgestrel et microprogestatifs, sont également des options thérapeutiques. Le traitement médical de première intention de l’adénomyose est le DIU au lévonorgestrel. De futurs traitements médicaux (hormonaux et non hormonaux) sont à l’étude et devraient permettre d’élargir l’arsenal thérapeutique. Une prise en charge globale et multidisciplinaire est recommandée pour cette pathologie chronique.

Les frottis cervicovaginaux (FCV) ASCUS (Atypical squamous cells of undetermined significance) représentent 150 000 frottis sur les 6 millions de frottis annuels français, soit 2,5 %. C’est l’anomalie la plus souvent rencontrée lors d’anomalies cytologiques, avec une prévalence importante jusqu’à l’âge de 50 ans.
La difficulté réside à faire le dépistage de lésion cervicale de grade élevé, sans inquiéter une population de femmes indemnes de lésion.
La réalisation de frottis en phase liquide permet, dans un deuxième temps, la recherche du génotype de l’HPV (Human papillomavirus) qui va orienter la prise en charge diagnostique. L’avantage du test viral est sa plus grande sensibilité par rapport à la répétition des frottis et du “triage” des patientes à risque.
La colposcopie est l’examen final à réaliser devant une patiente frottis ASCUS-HPV positif afin d’éliminer une lésion de haut grade.

L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP), caractérisée par une absence de règles d’au moins 4 mois et un taux de FSH > 25 UI/L avant l’âge de 40 ans, constitue un motif non rare de consultation en gynécologie. Après élimination d’une origine iatrogène, les explorations étiologiques consistent à réaliser un caryotype, une recherche de pré-mutation FMR1 et un bilan auto-immun.
Les technologies plus récentes d’exploration moléculaire ont permis d’identifier de nouveaux gènes impliqués dans la survenue d’une IOP, ayant pour conséquence des enquêtes familiales pouvant aider à proposer des attitudes préventives de préservation de la fertilité. De plus, la meilleure connaissance des risques associés à l’IOP, essentiellement osseux et cardiovasculaires, implique une surveillance et une prise en charge thérapeutique adaptée, nécessitant la prescription d’un traitement hormonal substitutif.
Enfin, le don d’ovocyte permet le plus souvent de mener des projets de grossesse si les patientes le souhaitent.

Les principaux enjeux du diagnostic d’une aménorrhée chez l’adolescente sont :
– éliminer une cause congénitale pouvant avoir un impact sur la prise en charge globale de la maladie ;
– rechercher une cause fréquente dont la prise en charge spécifique permettra la guérison ;
– en l’absence de cause évidente, initier une prise en charge précoce pour pallier à l’insuffisance estrogénique.
Les ménométrorragies sont le plus souvent fonctionnelles chez l’adolescente, liées à l’anovulation postpubertaire. Elles peuvent néanmoins être à l’origine d’une anémie aiguë et sévère, nécessitant une transfusion et un traitement rapidement efficace pour arrêter le saignement. Un traitement préventif hormonal doit être discuté pour prévenir le risque de complication.
La fréquence et l’impact sur la qualité de vie de la dysménorrhée de l’adolescente sont sous-estimés. la dysménorrhée est le plus souvent primaire, mais la résistance au traitement par les AINS pris de façon précoce doit faire rechercher une cause pelvienne ou, plus rarement, malformative.