Réalités en Gynécologie-Obstétrique

La transplantation utérine (TU) est le premier traitement proposé pour traiter les facteurs utérins absolus d’infertilité. C’est également la première transplantation d’organe de nature transitoire – pour la durée de 1 à 2 grossesses – proposée pour une indication non vitale : la capacité de porter un enfant et de lui donner naissance.
Si la TU est toujours à l’étape expérimentale, aujourd’hui plus de 70 greffes ont été réalisées dans le monde et 30 enfants sont nés en bonne santé [1]. La première en France a été réalisée par notre équipe à l’hôpital Foch de Suresnes en 2019 [2]. Elle a permis la naissance d’une petite fille en bonne santé en 2021.

Le principal intérêt de la chirurgie ambulatoire (CA) gynécologique et du sein est l’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patientes : pour “réussir” en CA, toute la prise en charge périopératoire des patientes doit être optimisée (gestion des douleurs postopératoires, nausées, vomissements, réhabilitation, gestion des risques, information et éducation des patientes).
De nombreuses publications ont confirmé que la CA gynécologique et du sein garantissait une qualité des soins et une sécurité des patientes identiques voire meilleures que celles en hospitalisation complète, et que la satisfaction des patientes était très importante.

Le concept de “Low Impact Laparoscopy” (LIL) est un protocole chirurgical mini-invasif associant une cœlioscopie à basse pression (moins de 10 mmHg) couplée à l’utilisation de trocarts de microcœlioscopie (3 mm). Les bénéfices de la basse pression sont déjà reconnus en chirurgie digestive par exemple, en matière de diminution des douleurs postopératoires. Ceux de la microcœlioscopie sont la diminution des douleurs postopératoires et l’absence de points de suture.
Le protocole LIL semble faciliter la réhabilitation grâce à un taux faible de douleurs et de nausées postopératoires. Dans notre pratique depuis 6 ans en chirurgie gynécologique, il facilite la prise en charge ambulatoire, qui est un objectif de santé publique. Son extension à des indications plus lourdes est à étudier.

La chirurgie robotique est un bouleversement comparable à l’arrivée de la cœlioscopie. Elle permet de réaliser des chirurgies délicates par voie mini-invasive avec la facilité de la laparotomie grâce notamment à des instruments micro-articulés.
Sa place en chirurgie gynécologique semble particulièrement intéressante dans la chirurgie carcinologique et pour les patientes obèses. Les limites restent le coût et l’accessibilité des machines, encore trop peu répandues dans nos blocs opératoires.
Les études prospectives randomisées de bonne qualité demeurant insuffisantes pour répondre à toutes les questions concernant la place de la robotique en gynécologie.

Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent. La chirurgie mini-invasive doit être la voie d’abord chirurgicale à privilégier. Les avantages de la chirurgie robotique permettent de développer ces techniques mini-invasives car, à ce jour, en France, une majorité des cancers de l’endomètre sont encore opérés par laparotomie.
L’assistance robotique permet une prise en charge optimale des cancers à bas risque chez les patientes obèses et aide au développement de nouvelles techniques comme la chirurgie ambulatoire, l’abord par mono-trocart ou encore une prise en charge optimale en cas de cancer dit à haut risque de récidive. Il nous apparaît important de présenter ces avantages.

La réhabilitation rapide postopératoire après césarienne est un concept issu des expériences d’autres chirurgies. Ce concept à la mode, réclamé par les tutelles et les patientes, est difficile à mettre en œuvre. Nous décrivons, après un bref historique, les principes que nous avons déclinés, les obstacles que nous avons rencontrés et la manière de les contourner.

La robotique en chirurgie pelvienne bénigne est actuellement en début d’évaluation mais également en plein essor. Elle est utilisée dans les hystérectomies pour pathologie bénigne, la chirurgie de l’infertilité et celle du prolapsus principalement.
La chirurgie robotique permet de diminuer les pertes sanguines et la durée d’hospitalisation pour toutes les interventions en chirurgie pelvienne bénigne, mais au prix d’une durée opératoire plus longue et d’un coût global plus important. Il n’y a pas de différences en termes de complications pour la plupart des interventions. L’apport de la vision en trois dimensions, d’une dextérité et d’une précision, permet une dissection minutieuse dans la chirurgie tubaire en particulier.
La chirurgie robotique est un apport qui peut être précieux, mais qui reste d’un coût élevé.