Réalités en Gynécologie-Obstétrique

Les cancers du sein hormonodépendants représentent environ 75 % des cancers du sein. Leur diagnostic repose sur l’imagerie puis l’examen histopathologique avec analyse immuno­histochimique. Le premier temps de traitement est chirurgical dans 85 % des cas et consiste dans 75 % des cas en un traitement conservateur associé à un geste axillaire, dans la majorité des cas une procédure du ganglion sentinelle. Après traitement conservateur, une radiothérapie adjuvante est indiquée. Les autres traitements adjuvants sont la chimiothérapie et l’hormonothérapie.
De nouveaux outils décisionnels permettent de personnaliser la prise en charge en limitant la prescription des traitements systémiques. Dès le diagnostic, une activité physique adaptée est fortement conseillée. Ces dernières années, l’apparition de nouvelles thérapies ciblées en situation métas­tatique a permis d’améliorer la survie sans progression.

En cas de cancer pelvien chez une femme en âge de procréer, chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie sont susceptibles d’altérer la fertilité. Lorsqu’un de ces traitements est envisagé et sous réserve de l’éligibilité de la patiente, il est possible de proposer des adaptations thérapeutiques et/ou une prise en charge en assistance médicale à la procréation permettant d’envisager l’obtention d’une (ou plusieurs) grossesse(s) une fois le traitement du cancer achevé. La question de la préservation de la fertilité doit systématiquement être abordée avec les patientes qui pourraient en bénéficier.

Les lésions précancéreuses de la région ano-génitale sont essentiellement représentées par les néoplasies intraépithéliales (NIE) qui, contrairement aux NIE de l’appareil génital féminin interne (vagin, col) et du canal anal, ne relèvent pas seulement des infections à HPV (Human papillomavirus) oncogènes, mais aussi de dermatoses d’évolution chronique représentées essentiellement par le lichen scléreux.
Les mélanomes génitaux sont de mauvais pronostic du fait d’un diagnostic tardif.
La maladie de Paget extra-mammaire atteint préférentiellement la zone ano-génitale et justifie une prise en charge durant toute la vie des patientes du fait des récidives très fréquentes malgré des traitements bien conduits.

Les polypes sont une pathologie intra-utérine fréquente en période d’activité génitale et en postménopause. Ils sont diagnostiqués par échographie, hystérosonographie ou hystéroscopie. Le signe clinique le plus fréquent est la métrorragie. Plus de 85 % des polypes sont bénins. On conseillera
leur ablation (par hystéroscopie opératoire) chaque fois qu’ils sont symptomatiques (métrorragie) et lorsqu’ils sont (uniques ou multiples) :
– > 2 cm en période d’activité génitale ;
– ≥ 5 mm en cas d’infertilité ou d’échecs de prise en charge en assistance médicale à la procréation ;
– ≥ 1 cm en postménopause.

L’IRM pelvienne est indiquée dans les bilans d’extension des cancers du col utérin et dans les cancers de l’endomètre. Cette méthode d’imagerie non invasive permet de réaliser un bilan d’extension locorégionale optimal et de guider une prise en charge thérapeutique adéquate.
L’IRM n’a pas de réel rôle dans le diagnostic initial, elle est réalisée après un diagnostic anatomopathologique. Elle permet néanmoins une caractérisation tissulaire assez performante grâce à un contraste tissulaire élevé et grâce à l’imagerie fonctionnelle.
Les comptes rendus d’IRM doivent être standardisés avec, en conclusion, une proposition de classification FIGO pour permettre une communication optimale lors des réunions de concertation multidisciplinaires. L’IRM permet aussi d’évoquer en préopératoire les lésions myométriales atypiques comme les sarcomes utérins.

L’HPV est le virus le plus fréquemment transmis sexuellement. Il touche indifféremment les hommes et les femmes. Il est responsable de nombreux cancers gynécologiques mais également anaux et oropharyngés. Il peut être également responsable de lésions dysplasiques pouvant évoluer vers un carcinome, rester stables ou régresser.
Le dépistage des lésions dysplasiques est systématique chez les femmes au niveau du col et recommandé au niveau anal dans certaines populations dites “à risque”. La vaccination est sûre et efficace dans la prévention des cancers gynécologiques et de l’anus.

Le cancer du col utérin (CCU) s’observe pendant la grossesse qui est de plus en plus tardive dans la vie de la femme (0,1 à 10/10 000 grossesses selon le niveau sanitaire des pays).
L’IRM est l’examen clé qui peut être effectué pour le diagnostic lésionnel et dans le cadre du suivi avant l’accouchement. Les curages ganglionnaires cœlioscopiques sont l’autre élément qui va permettre la discussion thérapeutique et restent possibles avant 24 semaines de grossesse (SG).
Les choix thérapeutiques sont complexes et font intervenir des paramètres cancérologiques obstétricaux et humains après une information loyale. Ils sont déterminés lors de réunions de concertation pluridisciplinaire et la tendance actuelle est de privilégier les options ménageant la fertilité ultérieure de la patiente.

Pour éradiquer le cancer du col utérin, il est impératif de suivre les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) sur la vaccination et le dépistage.
Les expériences menées dans différents pays ont montré que les campagnes de vaccination anti-HPV (Human Papilloma Virus ou papillomavirus humain) réalisées en milieu scolaire sont les seules à être vraiment efficaces, avec l’adoption d’un schéma vaccinal à deux doses pour les jeunes filles de moins de 15 ans. La couverture vaccinale atteint 80 % dans la plupart des pays. La France n’a malheureusement pas répondu à cet appel, avec 2 797 nouveaux cas en 2015 et un taux d’incidence de 5,9/100 000.
Les programmes de vaccination sont souvent la cible des vaccino-sceptiques et seule une réponse officielle forte, bien documentée et validée sur le plan scientifique pourra vaincre ces réticences. Nous avons à présent les moyens de protéger efficacement et en toute sécurité les jeunes filles contre le HPV. Il est important de communiquer ces bonnes nouvelles aux professionnels de la santé, aux citoyens de même qu’aux responsables de la Santé Publique.

Quoi qu’on en dise, le cancer du sein est responsable de plus de 11 000 décès par an en France. Réduire la mortalité liée au cancer du sein reste un objectif fondamental en termes de santé publique.
Le dépistage organisé a permis une amélioration fondamentale du parc des mammographies et une formation des radiologues et des manipulatrices. Pour l’ensemble des femmes concernées âgées de 50 à 74 ans, il permet un égal accès à un dépistage de qualité sans barrières économiques. Il offre une double lecture de qualité réduisant au maximum les risques de faux négatifs.
Le dépistage organisé permet aussi une évaluation des pratiques et une évaluation des cancers diagnostiqués dans son cadre. Le bénéfice en termes de réduction de la mortalité est de l’ordre de 20 à 40 % selon les études prises en compte et selon la population de référence choisie (femmes invitées à participer au dépistage ou femmes y participant réellement).
Les progrès thérapeutiques réalisés depuis les années 1970 réduisent, et c’est tant mieux, l’efficacité du dépistage en augmentant les chances de guérison des patientes, mais ce n’est pas une raison pour abandonner le dépistage. C’est un choix de société, un choix économique, mais ne jetons pas le bébé avec l’eau du bain, ce serait un grand bond en arrière pour les femmes.