Réalités en Gynécologie-Obstétrique

Le syndrome de Lynch est un syndrome héréditaire de transmission autosomique dominante qui prédispose principalement au cancer du côlon, mais aussi, chez la femme, au cancer de l’endomètre et de l’ovaire. Le diagnostic s’appuie sur des critères personnels et familiaux qu’il faut savoir identifier.
Récemment, les recommandations de traitement des cancers de l’endomètre ont vu apparaître des tests moléculaires tumoraux au diagnostic afin de classer les tumeurs. Il est donc important de savoir interpréter ces tests pour orienter au mieux les patientes. Le rôle du gynécologue va donc être central, tant dans le diagnostic que dans le suivi des femmes à risques.

Les papillomavirus humains du genre alpha (α-HPV) oncogènes sont impliqués dans les cancers anogénitaux et ORL avec une fréquence variable selon les sites anatomiques : 99,9 % des cancers du col de l’utérus, 90 % des cancers de l’anus, 50 % des cancers du pénis, 30 % des cancers de l’oropharynx et 40 % des cancers de la vulve.
En France, deux vaccins sont disponibles : une vaccin nonavalent (Gardasil 9) et un bivalent (Cervarix), avec une recommandation claire pour l’utilisation du vaccin nonavalent en raison de sa couverture plus large. L’âge idéal pour vacciner se situe entre 11 et 14 ans, pour les filles comme pour les garçons, mais en l’absence de vaccination, l’adolescent peut tout de même bénéficier de ce vaccin jusqu’à l’âge de 19 ans. Un rattrapage vaccinal est aussi prévu pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes jusqu’à 26 ans, bien que la communauté médicale plaide pour une généralisation de cette extension d’âge à toute la population sans distinction de sexe ni d’orientation sexuelle.

Dans la majorité des cas, les cancers de l’endomètre sont diagnostiqués chez des femmes ménopausées à un stade précoce. Le traitement est alors fondé sur l’hystérectomie associée à la procédure du ganglion sentinelle.
La décision de traitement adjuvant est dorénavant fondée sur la classification biomoléculaire en plus du stade et des caractéristiques anatomopathologiques classiques.
À un stade avancé, le traitement du cancer de l’endomètre utilise une approche multimodale combinant chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie. A contrario, lorsqu’il est diagnostiqué chez une femme en âge de procréer et en l’absence d’infiltration myométriale, un traitement conservateur peut être envisagé.

Le test de détection du papillomavirus humain à haut risque (HPV-HR) occupe une place centrale dans le dépistage organisé du cancer du col utérin en France. Après un rappel sur les recommandations actualisées en 2019 par la HAS, cet article a pour objectif de démontrer les points forts du test HPV-HR, qui résident principalement dans son excellente sensibilité, les apports de son utilisation par rapport à la cytologie conventionnelle dans le dépistage et le cadre de la surveillance thérapeutique, mais aussi de montrer ses limites et les conséquences sur le risque d’un recours accru à la colposcopie du fait de sa mauvaise valeur prédictive positive.

En 2014, la Haute Autorité de santé (HAS) a mis en œuvre des stratégies de dépistage spécifiques chez les femmes considérées comme à “haut risque”.
La consultation d’oncogénétique contribue à évaluer un risque individuel à partir d’une histoire familiale pour en tirer les recommandations sur un parcours optimisé de suivi. En cas d’altération génétique identifiée, une surveillance mammaire clinique et radiologique rapprochée sera proposée, avec possibilité d’avoir recours à une chirurgie de réduction de risque. En cas d’antécédent familial de cancer du sein avec un score d’Eisinger ≥ 3 et en l’absence d’identification d’une mutation génétique dans la famille, l’utilisation d’un score de calcul de risque permettra d’adapter le niveau de risque, “élevé” ou “très élevé”.

Le cancer du col utérin est un fléau qui bouleverse la vie de trop nombreuses femmes en âge de procréer. Grâce au dépistage organisé, le diagnostic précoce des états précancéreux devrait permettre d’en faire diminuer l’incidence. Dans le même temps, les cancers sont diagnostiqués à un stade moins avancé, micro-invasif, récemment redéfini par la FIGO. Tout l’enjeu de leur prise en charge est d’assurer la guérison sans sous-estimer le risque évolutif ni pénaliser la fertilité.
La stratégie thérapeutique repose sur l’âge de la patiente, son souhait de fertilité et les constatations anatomopathologiques de la pièce de conisation. Le traitement chirurgical pourra être conservateur sous certaines conditions sans majorer le risque carcinologique.

Les cancers vulvaires représentent 4-5 % des cancers gynécologiques, avec une fréquence de 2 à 7/100 000 femmes. Leur fréquence augmente avec l’âge.
Il en existe plusieurs types : carcinomes épidermoïdes (85-90 %), mélanomes (5 %), carcinomes baso­cellulaires (2 %) sont les plus fréquents. Les autres types sont : adénocarcinome, carcinome verruqueux, lymphome, sarcome. Leur taux de mortalité est estimé à 0,8/100 000 en Europe. Le taux de survie moyen à 5 ans est de 70-93 % en l’absence de ganglion atteint et de 25-41 % en cas de ganglions positifs. Les carcinomes épidermoïdes développés à partir de lésions HPV-induites siègent plus souvent sur le périnée et ont un meilleur pronostic que ceux développés sur un lichen scléreux. Les mélanomes ont le plus mauvais pronostic.
La majorité des cancers invasifs sont précédés de lésions précancéreuses vulvaires et/ou de carcinomes/mélanomes in situ, repérables cliniquement. Leur traitement représente alors une prévention secondaire des cancers.

Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique pelvien le plus fréquent en France avec plus de 8 000 nouveaux cas par an. Ses facteurs de risque sont bien identifiés et essentiellement en rapport avec une hyperestrogénie “constitutionnelle” (nulliparité, obésité). Mais l’hyper­estrogénie peut également être induite par les traitements hormonaux de l’infertilité qui constitue en soi un facteur de risque de cancer de l’endomètre. Il n’est pas exceptionnel que le cancer de l’endomètre soit diagnostiqué chez des femmes jeunes, en âge de procréer. Dans ce cas, son diagnostic est régulièrement posé lors de l’exploration d’une infertilité. Il est possible chez ces patientes et sous certaines conditions de préserver leur fonction gonadique, voire leur fertilité.

Lorsqu’un cancer apparaît, les cellules cancéreuses sont d’abord peu nombreuses et limitées à l’épithélium : on parle de cancer in situ. Dans le cas du cancer de l’endomètre, les lésions in situ sont considérées comme celles limitées à l’endomètre, n’infiltrant pas ou peu le tissu conjonctif sous-jacent et par conséquent sans invasion myométriale. Le terme d’adénocarcinome in situ ne figure pas dans la dernière classification OMS 2014 et fait référence à l’hyperplasie atypique avec foyers d’adénocarcinome.
Ces tumeurs de bon pronostic sont traitées par hystérectomie non conservatrice mais deux situations particulières méritent d’être envisagées. Chez des femmes jeunes, il est possible sous certaines conditions de préserver leur fonction gonadique voire leur fertilité. Dans le cas de tumeurs in situ de type séreux, au contraire, une prise en charge chirurgicale exhaustive est justifiée par leur agressivité.

Les mastectomies prophylactiques s’adressent essentiellement aux patientes porteuses de mutations génétiques entraînant un risque relatif important de développer un cancer du sein. La décision de la mastectomie, le type de mastectomie et le type de reconstruction dépendent de facteurs chirurgicaux, médicaux mais aussi de la décision subjective de la patiente et du chirurgien. La mastectomie est donc le plus souvent bilatérale (sauf en cas d’antécédent de mastectomie pour cancer), de même que la reconstruction. Dans ce contexte sans cancer actif et sans traitement adjuvant, la reconstruction immédiate est la règle et tout le panel des techniques de reconstruction est à la disposition du chirurgien plasticien.