Malformations fœtales chirurgicales en urgence à la naissance
Les progrès réalisés en termes de diagnostic anténatal permettent aujourd’hui une prise en charge adaptée à chaque pathologie dans des centres spécialisés. Certaines pathologies engagent le pronostic des nouveaux-nés et doivent faire l’objet d’une expertise chirurgicale infantile au plus vite. Ainsi les suspicions de pathologies nécessitant une prise en charge néonatale immédiate ou relative, sont transférés in utero dans une maternité de niveau 3 (de type chirurgical) afin d’améliorer la prise en charge de ces enfants. Cet article donne quelques exemples de ces pathologies chirurgicales.
Traitements des cancers de l’endomètre
Dans la majorité des cas, les cancers de l’endomètre sont diagnostiqués chez des femmes ménopausées à un stade précoce. Le traitement est alors fondé sur l’hystérectomie associée à la procédure du ganglion sentinelle.
La décision de traitement adjuvant est dorénavant fondée sur la classification biomoléculaire en plus du stade et des caractéristiques anatomopathologiques classiques.
À un stade avancé, le traitement du cancer de l’endomètre utilise une approche multimodale combinant chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie. A contrario, lorsqu’il est diagnostiqué chez une femme en âge de procréer et en l’absence d’infiltration myométriale, un traitement conservateur peut être envisagé.
Grossesse et apnée du sommeil
L’apnée du sommeil (AS) est sous-diagnostiquée chez la femme en général et encore plus au cours de la grossesse. La prévalence de l’AS est faible quand la grossesse est sans particularité mais la valeur bondit quand sont présents par exemple un âge ≥ 30 ans, un IMC préconception ≥ 30 kg/m2, un diabète gestationnel ou un trouble hypertensif de la grossesse (comprenant prééclampsie et éclampsie). Les conséquences d’une AS peuvent être sévères pour la mère et l’enfant et sont susceptibles de se prolonger au-delà de la grossesse. Chez la femme enceinte, les méthodes diagnostiques de l’AS et les critères de prescription d’une ventilation nocturne n’ont rien de particulier. Après le post-partum, un suivi précoce est nécessaire.
Quelle courbe de croissance utiliser ?
Le dépistage des anomalies de croissance n’est pas satisfaisant en France, notamment un taux de dépistage de petit fœtus pour l’âge gestationnel très insuffisant, avec une sensibilité proche de 20 %. De plus, l’apparition récente des courbes prescriptives a amené les sociétés savantes à évaluer ces nouvelles courbes par rapport aux courbes descriptives utilisées actuellement. Il a été ainsi montré que les courbes locales conduiraient à un possible sous-diagnostic des petits périmètres crâniens et donc des microcéphalies ainsi que des PAG/RCIU. Les courbes prescriptives Intergrowth sous-estimeraient les fœtus PAG en surestimant les fœtus GAG. Ainsi, les sociétés savantes françaises recommanderaient dorénavant d’utiliser les courbes de biométrie élémentaire (PC, PA, LF), ainsi que la courbe d’EPF par sexe, de l’OMS, car ce référentiel rapporterait une proportion de fœtus dépistés adéquate à la population française. Enfin, ces mêmes sociétés recommanderaient l’utilisation des courbes néonatales et postnatales de Fenton actualisées.
Suicide maternel en période périnatale, l’urgence d’un protocole de dépistage anténatal en maternité : l’expérience de Robert-Debré
Les résultats du 6e rapport de l’Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM), qui positionnent les décès par suicide en deuxième cause de mortalité maternelle, ont ouvert une réflexion autour des pratiques dans les services de gynécologie-obstétrique, donnant une place essentielle à la santé mentale maternelle et infantile. Du fait de son caractère évitable dans 90 % des cas, une optimisation de l’organisation des soins semble nécessaire.
Les grossesses chez les femmes présentant des troubles psychiatriques et/ou des vulnérabilités psychosociales entraînent des risques obstétricaux et pédiatriques augmentés. Ces grossesses sont donc dites “à risque” (obstétrical, pédiatrique et psychiatrique), c’est pourquoi il faut penser l’évaluation de l’état de santé de la femme enceinte dans sa globalité.
Bouffées vasomotrices : quels traitements proposer ?
Les bouffées vasomotrices (BVM) représentent l’un des symptômes majeurs du syndrome climatérique, avec un impact sur la qualité de vie. L’estrogénothérapie en constitue le traitement le plus efficace. L’utilisation d’un traitement hormonal de la ménopause (THM) a fait l’objet de nombreuses controverses ces dernières années, notamment concernant les risques carcinologiques. Des recommandations des sociétés savantes ont été publiées récemment, permettant de guider le professionnel de santé. L’initiation d’un THM doit, au préalable, éliminer des contre-indications au traitement. Un suivi régulier évaluant la balance bénéfices-risques est nécessaire, avec une participation active de la patiente à son traitement et l’information sur les règles hygiéno-diététiques.
Thérapeutique de l’endométriose : nouveautés
L’endométriose est une maladie inflammatoire chronique, définie par la présence de tissu endométrial en dehors de l’utérus, responsable de douleurs pelviennes et d’infertilité. Cette maladie doit être considérée comme un problème de santé publique ayant un impact majeur sur la qualité de vie des femmes avec un coût socioéconomique important. Le diagnostic de l’endométriose est aujourd’hui non chirurgical et repose sur un processus structuré associant l’interrogatoire, l’examen clinique et l’imagerie. Ce changement de paradigme sur le plan diagnostique a des conséquences importantes en matière de stratégie thérapeutique. Trois options principales peuvent être proposées aux patientes : les traitements hormonaux, la chirurgie et l’assistance médicale à la procréation. La gestion moderne de l’endométriose doit être multidisciplinaire, individualisée et tenir compte des désirs et des priorités de la patiente.
Pathologie vulvaire pédiatrique : du normal au pathologique
Les vulvo-vaginites sont le plus souvent non spécifiques. Il n’y a pas (ou exceptionnellement) de candidose chez la petite fille. Le lichen scléreux nécessite un traitement fort, prolongé et une surveillance à vie. Les condylomes du nourrisson et du jeune enfant ne sont le plus souvent pas des IST. Penser à l’ulcération aiguë non vénérienne de Lipschutz chez la jeune fille. Garder en mémoire les causes plus rares et la possibilité d’un abus sexuel.
Femmes victimes de violences : les maisons des femmes
Les maisons des femmes ont été créées depuis 2016 à l’adresse des femmes victimes de tous types de violences (conjugales, intrafamiliales, sexuelles, psychologiques…) devant l’ampleur du phénomène et le constat d’échec des prises en charge proposées jusqu’alors. Elles permettent une écoute et une prise en charge pluridisciplinaire autour d’un soignant, d’un psychologue et d’un assistant social dans une unité de lieu ; juristes et policiers peuvent également faire partie intégrante de l’équipe.
La prise en charge est individualisée et coordonnée en interne entre les différents intervenants, et en externe avec la ville (réseaux associatifs et institutionnels). Elle est pensée pour et avec la patiente. Les maisons des femmes représentent donc un lieu unique de soins dans une approche globale de la santé. Elles ont un rôle d’information et de formation des autres professionnels, notamment dans l’amélioration du repérage des patientes victimes. Elles participent également à la sensibilisation du grand public.
“Le problème des violences est complexe, mais pas complexe au point d’être mis de côté et d’être ignoré faute de solutions évidentes.”
Dr Denis Mukwege, gynécologue et prix Nobel de la Paix, 2010.
Reprise du sport en postpartum
Chaque patiente, chaque grossesse, chaque accouchement est unique. Les conseils concernant la reprise d’une activité physique en postpartum ne peuvent donc être uniformes. À chaque femme sa reprise du sport en postpartum : le retour à l’entraînement doit être adapté.
Une fois la rééducation périnéale terminée, le retour à une activité physique en postpartum se fera de façon progressive, encadrée et personnalisée, d’autant plus douce si la maman allaite. La reprise de la course à pied est déconseillée avant 12 semaines mais en aucun cas à repousser si les différents signaux sont au vert. Il faudrait encourager les jeunes mamans à bouger de façon sécuritaire et progressive plutôt que de les freiner, en les amenant à être conscientes des signes et symptômes à surveiller en période de reprise pour leur plancher pelvien.