Prise en charge du risque fracturaire en début de ménopause : une génération sacrifiée ?
Depuis la publication et la médiatisation importante des résultats de l’étude WHI, il y a plus de 10 ans, les prescriptions du traitement hormonal de la ménopause (THM) ont chuté de manière importante dans tous les pays occidentaux et notamment en France. La carence estrogénique de la ménopause représente un des facteurs physiopathologiques majeurs de l’ostéoporose post-ménopausique, ce qui soulève la question des conséquences osseuses potentielles de la moindre utilisation du THM. Nous ne disposons pas de données épidémiologiques pour la France, mais des études récentes réalisées aux États-Unis montrent une augmentation significative de l’incidence fracturaire, en particulier des sites osseux riches en os trabéculaire (poignet, côtes, vertèbres) associée à la baisse des THM. Ces résultats ne sont pas surprenants compte tenu de l’estrogéno-dépendance majeure du tissu osseux étayée notamment par l’efficacité du THM à réduire l’incidence fracturaire de femmes même à faible risque osseux. L’évaluation du risque fracturaire doit donc représenter un élément important de la prise en charge des femmes en début de ménopause et nécessite d’être prise en compte dans la balance bénéfices/risques du THM, en particulier chez celles qui abordent leur ménopause avec déjà une augmentation de leur risque fracturaire.
Évolution des contre-indications cardiovasculaires au THM depuis la WHI
La WHI n’est pas transposable chez nous pour au moins trois raisons : âge moyen trop tardif à l’initiation du traitement (63 ans), rôle délétère de la MPA, facteurs de risque déjà présents pour bon nombre de patientes.
L’examen par tranche d’âge a montré, pour les patientes les plus jeunes et avec les estrogènes seuls, une protection cardiovasculaire (CV) à la limite de la significativité.
Ce résultat a conduit à la notion de “fenêtre d’intervention” : le traitement hormonal doit être introduit dans les 10 premières années suivant le début de la ménopause pour espérer une protection. Un bénéfice CV peut être attendu même en présence de facteurs de risque (réduction très significative des calcifications artérielles coronaires dans la tranche d’âge la plus jeune quels que soient les facteurs de risque). Il n’a pas été montré d’épuisement d’effets du THM avec le temps, mais l’étude la plus longue dont nous disposons ne dépasse pas 16 ans. La découverte d’une lésion athéromateuse carotidienne chez une femme traitée dès le début de la ménopause, pose problème.
Une imprégnation estrogénique au long cours, pourrait être un facteur de stabilité de plaque qui pourrait être perdue lors d’un arrêt intempestif du THM.
Les femmes symptomatiques ayant un syndrome métabolique vrai, doivent bénéficier, si un traitement est décidé, d’un estradiol transdermique. La voie cutanée diminue l’insulino-résistance et s’accompagne d’un rapport leptine/adiponectine plus favorable comparativement à la voie orale. La voie transdermique ne s’accompagne pas d’un surcroît de risque de thrombose au contraire de la voie orale. Il en est de même pour les accidents vasculaires cérébraux où la grande étude anglaise de Renoux concernant 15 710 femmes avec AVC, n’a pas trouvé de surcroît de risque avec la voie transdermique aux posologies faibles ou modérées, contrairement à la voie orale.
Éditorial : WHI : 10 ans après !
La Women’s Health Initiative Randomized controlled trial (WHI) a vraiment marqué la gynécologie et, dix ans après la parution de l’article dans le JAMA, cette publication continue de modifier la prise en charge de la ménopause en 2013. La WHI, financée par le NIH (National Institutes of Health), a inclus quatre études prospectives randomisées, mais celle concernant le traitement hormonal de la ménopause (THM) a été la plus médiatisée. Rappelons que cette publication concernait une étude prospective randomisée multicentrique incluant, entre 1993 et 1998, 16 608 femmes ménopausées non hystérectomisées âgées de 50 à 79 ans. La moitié des effectifs (8 506 patientes) ont reçu un traitement hormonal associant 0,625 mg d’estrogènes équins et 2,5 mg d’acétate de médroxyprogestérone (MPA) et la moitié (8 102 patientes) ont reçu un placebo, dans 40 centres de soins aux États-Unis.