Impact de la salpingectomie prophylactique sur l’hormone antimüllerienne chez les patientes bénéficiant d’une hystérectomie par cœlioscopie : essai multicentrique randomisé.
Les études soutenant l’hypothèse selon laquelle la majorité des carcinomes ovariens séreux de haut grade seraient d’origine tubaire, et non ovarienne primaire, se sont multipliées au cours de la dernière décennie. Ainsi, une stratégie de prévention reposant sur l’association d’une salpingectomie “opportuniste” aux hystérectomies d’indication bénigne a été proposée. Cette pratique est aujourd’hui recommandée par de nombreuses sociétés savantes et l’on estime qu’elle permettrait une réduction du risque de cancer de l’ovaire de 20-40 % sur les deux prochaines décennies.
Nouveautés dans le syndrome génito‑urinaire de la ménopause, un mal‑être négligé chez la femme ménopausée
C’est dans le cadre du 7e congrès annuel du Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement hormonal (GEMVI) que le laboratoire Pfizer a organisé un symposium consacré au syndrome génito-urinaire de la ménopause. Ce symposium a été présidé par C. Hocké (Bordeaux) et P. Lopès (Nantes).
Nous rapportons dans les lignes qui suivent les points forts des présentations de P. Lopès, B. Letombe (Lille) et G. André (Strasbourg).
Imagerie des anomalies urinaires en anténatal
Les anomalies congénitales des reins et des voies urinaires affectent 1/500 naissances vivantes et représentent 20 % de l’ensemble des anomalies majeures fœtales.
On oppose les anomalies obstructives des voies urinaires, avec notamment les obstructions pyélo-urétérales et vésico-urétérales, les reflux vésico-urétéraux et les valves de l’urètre postérieur, aux anomalies non obstructives des voies urinaires qui regroupent en particulier les méga-uretères primitifs, les agénésies rénales uni- ou bilatérales et les extrophies vésicales.
Les reins hyperéchogènes et kystiques recouvrent de nombreuses pathologies, à savoir la maladie rénale multikystique (polykystose rénale autosomique récessive et polykystose rénale autosomique dominante), la mutation HNF-1ß et certains syndromes géniques (les syndromes de Bardet-Biedl et Meckel-Gruber en particulier).
La réalisation d’échographies fœtales permet de détecter la majorité de ces malformations. L’IRM fœtale, technique d’imagerie de 2e intention, trouvera son intérêt dans le bilan de malformations complexes.
Conduite à tenir devant un pyosalpinx
Les pyosalpinx sont une pathologie fréquente, à l’origine de 100 000 hospitalisations annuelles aux États-Unis, et considérée comme une forme avancée ou compliquée d’infection génitale haute.
Les pyosalpinx compliquent 10 à 35 % des infections génitales hautes. Il s’agit souvent d’une infection polymicrobienne dont les germes les plus fréquents sont les entérobactéries, les streptocoques, les germes anaérobies et les bactéries responsables des infections sexuellement transmissibles. Le diagnostic précoce et la mise en route rapide du traitement sont essentiels pour diminuer le risque de séquelles comprenant l’infertilité, les grossesses ectopiques et les douleurs pelviennes chroniques.
Le traitement passe par une prise en charge médicale (antibiothérapie adaptée) à laquelle on associe un drainage radiologique ou chirurgical.
À qui proposer une mastectomie prophylactique ?
La mastectomie prophylactique ayant connu un essor ces cinq dernières années, nous, cliniciens, sommes confrontés à un nombre croissant de demandes de patientes. S’agissant des patientes mutées indemnes, la mastectomie prophylactique constitue le meilleur moyen de prévention du cancer du sein et celle-ci doit être discutée avec elles. Les patientes jeunes qui ont une histoire familiale lourde et sont porteuses de la mutation BRCA1 sont susceptibles d’en bénéficier le plus.
Chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA ou à haut risque familial sans mutation retrouvée et qui ont eu un cancer du sein, la mastectomie bilatérale (MBP) ou controlatérale prophylactique (MCP) a un intérêt en termes de diminution du risque de survenue d’un autre cancer et un impact sur la survie. Elle fait partie des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS).
Enfin, chez les patientes sans risque génétique, le bénéfice de la MCP est très incertain (théoriquement inférieur à 1 % sur la mortalité), surévalué d’un point de vue oncologique (seules les patientes jeunes, de stade précoce RH- pourraient en bénéficier) et difficile à appréhender d’un point de vue psychologique.
Comment explorer les douleurs pelviennes chroniques ?
Les douleurs pelviennes chroniques représentent un symptôme fréquemment signalé par nos patientes. La difficulté de leur exploration réside dans la multitude d’examens complémentaires mis à notre disposition qu’il faudra adapter à chaque situation grâce à un interrogatoire et à un examen clinique minutieux.
L’échographie abdomino-pelvienne avec Doppler permettra de réaliser un premier état des lieux en recherchant une étiologie gynécologique. Une consultation avec un psychologue ou un psychiatre devrait être systématiquement proposée au début de la prise en charge. Ensuite, une IRM pelvienne, voire une cœlioscopie, pourra être proposée afin de rechercher une éventuelle pathologie endométriosique, adhérentielle ou inflammatoire chronique.
Une prise en charge multidisciplinaire apparaît indispensable.
Indications actuelles de l’aspirine en obstétrique
Alors que l’aspirine était autrefois largement prescrite par les gynécologues-obstétriciens, ses indications se sont peu à peu restreintes. Les deux principales sont la prévention de la récidive d’une pathologie vasculaire placentaire et la prévention des accidents obstétricaux en association aux anticoagulants dans le cadre du syndrome des antiphospholipides (SAPL).
Le traitement sera débuté le plus tôt possible à la dose de 100 à 160 mg par jour et poursuivi jusqu’à 35 semaines d’aménorrhée (SA).
Dépistage prénatal non invasif des anomalies chromosomiques dans le sang maternel : quelles indications ?
Le dépistage de la trisomie 21 a considérablement évolué depuis quelques années. L’arrêté de 2009 a permis l’accès à un dépistage combiné au 1er trimestre pour toutes les patientes qui le souhaitent. Néanmoins, cette technique présente un taux de faux positifs non négligeable, avec pour conséquence des fausses couches pour des fœtus exempts de trisomie 21.
Le développement des méthodes de dépistage prénatal non invasif modifie les pratiques actuelles du dépistage, en permettant de réduire de façon drastique le nombre de prélèvements invasifs chez les patientes à risque à l’issue du dépistage conventionnel. Toutefois, il ne s’agit pas d’un caryotype et ses indications sont donc à l’heure actuelle limitées. Par ailleurs, ses performances en population générale restent encore à préciser et ne permettent pas, pour le moment, de le proposer à l’ensemble des patientes en dépistage primaire.
Intérêt de la chirurgie robotique dans le cancer de l’endomètre
Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent. La chirurgie mini-invasive doit être la voie d’abord chirurgicale à privilégier. Les avantages de la chirurgie robotique permettent de développer ces techniques mini-invasives car, à ce jour, en France, une majorité des cancers de l’endomètre sont encore opérés par laparotomie.
L’assistance robotique permet une prise en charge optimale des cancers à bas risque chez les patientes obèses et aide au développement de nouvelles techniques comme la chirurgie ambulatoire, l’abord par mono-trocart ou encore une prise en charge optimale en cas de cancer dit à haut risque de récidive. Il nous apparaît important de présenter ces avantages.
Interruption volontaire de grossesse sous anesthésie locale : mythe ou réalité ?
Contrairement à la plupart des pays européens, l’interruption volontaire de grossesse (IVG) instrumentale en France est plus souvent pratiquée sous anesthésie générale dans un établissement de soins. Pourtant, cet acte chirurgical peut parfaitement être pratiqué en toute sécurité après application ou infiltration d’anesthésiques locaux, couplés ou non à l’administration de protoxyde d’azote ou de produits sédatifs sans altération de la conscience.
C’est principalement l’organisation du système de soins en France et la formation des praticiens impliqués dans l’IVG instrumentale qui limitent le développement de l’IVG sous anesthésie locale. La récente possibilité de pratiquer des IVG sous anesthésie locale dans les centres de santé peut certainement contribuer à la diffusion plus large de cette technique en France.