Revues générales

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Les patientes victimes de mutilations féminines peuvent présenter des séquelles gynécologiques, une altération de leur fonction sexuelle et des troubles psychologiques liés à leur parcours de vie.
Dépister ces patientes ouvre un espace de dialogue qui permet d’identifier les troubles et de préciser les besoins. Il faut alors orienter les femmes qui le souhaitent vers un centre de prise en charge pluridisciplinaire afin que l’ensemble des problématiques puisse trouver une réponse adaptée.
La prise en charge que nous offrons est globale et s’appuie, selon les besoins identifiés, sur une réhabilitation symbolique et physiologique de la fonction clitoridienne, un accompagnement sexologique et une prise en charge du psychotrauma. Dans ce contexte, la chirurgie de réparation de l’excision donne de bons résultats, tant anatomiques que fonctionnels.

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La naissance par césarienne concerne de plus en plus d’enfants ces dernières décennies. Connaître les conséquences de ce mode d’accouchement sur le nouveau-né est un enjeu de santé publique.
La césarienne, parce qu’elle est parfois faite avant travail, parce qu’elle ne permet pas la compression thoracique mécanique des voies vaginales, et qu’elle semble modifier la sécrétion physiologique des hormones associées au stress et au processus de naissance, perturbe la mise en place de la respiration pulmonaire et l’adaptation néonatale.
Ces conséquences à court terme sont le plus souvent d’évolution rapidement favorable, mais d’autres peuvent avoir des retentissements à long terme comme la diminution du taux d’allaitement maternel et l’altération du microbiote intestinal. Ces modifications pourraient ainsi participer à l’augmentation de maladies chroniques immunomédiées comme l’allergie.

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L’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale représente 17 % de l’incontinence urinaire chez la femme en France. Le traitement de première intention de l’hyperactivité vésicale repose sur les règles hygiéno-diététiques, la rééducation et les anticholinergiques.
L’injection de toxine botulique en intradétrusorien est une alternative, peu invasive et facilement reproductible, à proposer aux patientes réfractaires aux traitements anticholinergiques et/ou ASA 4. De plus, les complications sont rares et pour la plupart réversibles, avec des résultats concluants sur la qualité de vie de ces femmes.

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Les myomectomies sont des interventions qui sont associées à des taux de succès très variables selon le symptôme intéressé, le nombre de fibromes, leur taille, l’existence d’éventuelles pathologies associées (adénomyose, endométriose, etc.). D’une façon générale, les “bonnes indications” des myomectomies concernent plutôt les fibromes symptomatiques uniques, sans pathologie associée (adénomyose et/ou endométriose par exemple) chez des femmes souhaitant conserver la possibilité d’une grossesse.
Les myomes sous-muqueux ou sous-séreux pédiculés sont de bonnes indications car l’embolisation est contre-indiquée. Les myomes volumineux uniques sans adénomyose/endométriose associée sont également de bonnes indications par cœlioscopie ou laparotomie selon la taille du fibrome et l’expérience de l’opérateur. Par hystéroscopie, le cas idéal est celui où il existe 1 à 3 fibromes mesurant moins de 3 cm.

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La robotique en chirurgie pelvienne bénigne est actuellement en début d’évaluation mais également en plein essor. Elle est utilisée dans les hystérectomies pour pathologie bénigne, la chirurgie de l’infertilité et celle du prolapsus principalement.
La chirurgie robotique permet de diminuer les pertes sanguines et la durée d’hospitalisation pour toutes les interventions en chirurgie pelvienne bénigne, mais au prix d’une durée opératoire plus longue et d’un coût global plus important. Il n’y a pas de différences en termes de complications pour la plupart des interventions. L’apport de la vision en trois dimensions, d’une dextérité et d’une précision, permet une dissection minutieuse dans la chirurgie tubaire en particulier.
La chirurgie robotique est un apport qui peut être précieux, mais qui reste d’un coût élevé.

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L’accouchement est un acte naturel, qui ne constitue pas un acte médical nécessitant des informations spécifiques, comme le rappelle régulièrement la jurisprudence [1].
Cependant, dès le stade préconceptionnel et tout au long du processus de grossesse, l’obstétricien est tenu de délivrer à la femme enceinte une information claire, loyale et adaptée sur son état, sur l’accouchement et ses risques, compte tenu de sa situation. Toutefois, la grossesse pouvant devenir rapidement pathologique, le devoir d’information est indispensable.
Ce n’est qu’en cas d’urgence ou d’impossibilité d’informer personnellement la patiente que le médecin est dispensé de cette obligation légalement sanctionnée.

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Le diagnostic préimplantatoire (DPI) consiste en l’analyse génétique d’une ou deux cellules embryonnaires (blastomères) prélevées sur des embryons âgés de 3 à 5 jours, issus de la fécondation in vitro. Ce diagnostic est réservé à des couples ayant un risque identifié de transmettre une maladie génétique ou chromosomique grave et incurable. C’est une alternative aux techniques classiques de diagnostic prénatal (prélèvement de villosités choriales, amniocentèse).
Le DPI offre aux couples à risque de transmettre une maladie génétique ou chromosomique d’une particulière gravité d’avoir un enfant indemne de cette maladie, et leur évite l’épreuve d’une interruption médicale de grossesse, puisque seuls les embryons sains sont transférés.

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Proposer une contraception adéquate chez les adolescentes est primordial afin d’éviter toute grossesse non désirée. Il est indispensable de conseiller les jeunes filles de façon appropriée pour améliorer l’observance et leur expliquer les effets secondaires éventuels pour éviter les échecs de contraception.
Le risque d’infection sexuellement transmissible n’est pas négligeable, et il faut insister sur l’intérêt de l’usage du préservatif. La contraception combinée estroprogestative orale présente aussi des avantages non contraceptifs, comme l’amélioration de la dysménorrhée entre autres.
Le choix du contraceptif hormonal doit tenir compte des facteurs de risque personnels et familiaux, et il est nécessaire de reprogrammer une consultation ultérieure afin d’adapter la contraception si nécessaire.

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Les principales causes de prurit diffus sont les candidoses chez la femme jeune et le lichen scléreux chez la femme plus âgée. Peuvent également être en cause : psoriasis, lichénification, lichen plan, dermites de contact, dermatite atopique. Nous discuterons dans cet article les lésions dermatologiques les plus fréquentes : lichen scléreux, psoriasis et lichen plan.
Une check-list précise, lors de l’interrogatoire et de l’examen clinique, permet une orientation diagnostique très avancée. Un avis dermatologique et/ou une biopsie sera pratiqué(e) devant toute forme clinique atypique ou résistante à un traitement bien conduit. Il est toujours prudent d’éliminer une candidose par un prélèvement local avant d’instituer le traitement qui repose pour ces trois dermatoses sur l’application de dermocorticoïdes, de manière très prolongée pour les lichens.

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Le formidable essor des techniques de diagnostic prénatal a permis sans cesse des progrès depuis les années 80, dans la qualité du dépistage et du diagnostic des malformations congénitales et des maladies du fœtus. De nouvelles techniques ont régulièrement supplanté les anciennes, considérées plus risquées, avec des résultats toujours plus rapides, plus fiables, plus complets.
Actuellement, des nouvelles techniques sont développées pour la médecine fœtale : hybridation in situ, hybridation comparative et hybridation génomique, d’une part, et l’arrivée depuis quelques années du dépistage non invasif de la trisomie 21 dans le sang maternel, d’autre part.
Ces nouvelles techniques non seulement modifient le paysage de la médecine fœtale, mais préfigurent déjà les possibilités diagnostiques qui seront à notre disposition dans la quinzaine d’années, soulevant dans le même temps de nouveaux problèmes éthiques dans la réflexion autour de la médecine fœtale.

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