Revues générales

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La chirurgie bariatrique est en plein essor et de plus en plus de femmes en âge de procréer sont opérées. Ainsi, obstétriciens et sages-femmes vont être de plus en plus amenés à suivre ces patientes au cours de leur grossesse.
La grossesse doit être programmée et un suivi nutritionnel doit être mis en place, parallèlement au suivi obstétrical, tout au long de la grossesse et dans le post-partum (en cas d’allaitement maternel). Ce suivi consiste à dépister d’éventuelles carences nutritionnelles, à adapter la supplémentation vitaminique en fonction de la clinique et des bilans biologiques, mais aussi à encourager une prise de poids adaptée en donnant des conseils personnalisés.
Enfin, les signes d’alerte de complications chirurgicales restent d’interprétation difficile pendant la grossesse et ne doivent pas être sous-estimés.

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Le vieillissement ovarien correspond à une déplétion de la réserve folliculaire associée à une diminution de la qualité ovocytaire. La réserve ovarienne correspond au stock des follicules primordiaux, constitué pendant la vie intra-utérine et qui s’épuise par apoptose jusqu’à la ménopause.
Les signes cliniques et biologiques du vieillissement ovarien physiologique ont été définis par la classification de la Stages of reproductive aging workshop (STRAW). L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) constitue un modèle de choix pour l’étude génétique du vieillissement ovarien “pathologique”.

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Les mutilations sexuelles féminines, ou excision, restent une tradition dans certaines ethnies, pas seulement africaines. De nombreux textes de loi ont été rédigés pour faire disparaître ces pratiques, à l’étranger comme en France. Ainsi, tout professionnel de santé amené à prendre en charge des femmes excisées, ou des fillettes susceptibles de l’être, doit être informé des moyens de signalement, de protection, de prévention et de prise en charge spécialisée.

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Depuis l’introduction de la vaccination anti-HPV (HPV, Human papillomavirus), en 2007, 80 millions de doses ont été injectées dans le monde et 4 millions en France. La tolérance des vaccins à court et moyen terme est très satisfaisante. Les effets indésirables sont fréquents sur le site d’injection (> 80 %) et peuvent s’accompagner d’effets systémiques transitoires dans 20 à 30 % des cas. Ils sont de faible intensité et n’ont quasiment aucune influence sur le déroulement du protocole vaccinal.
La fréquence de survenue d’EIS (effets indésirables sévères) n’est pas influencée par la vaccination. Aucun décès n’a été attribué à la vaccination anti-HPV. Malgré l’efficacité et la tolérance remarquable de la vaccination anti-HPV, elle fait malheureusement l’objet de rumeurs négatives qui empêchent sa diffusion et l’obtention d’une couverture vaccinale efficace en termes de santé publique dans plusieurs pays.

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Depuis 2013, l’analyse de l’ADN fœtal libre circulant à des fins de dépistage de la trisomie 21 est de plus en plus utilisée, hors de toute stratégie nationale de dépistage. À l’heure où la Haute Autorité de santé (HAS) envisage les modalités d’intégration de cette approche dans la stratégie actuelle, il est essentiel que certains enjeux éthiques en rapport avec le dépistage prénatal non invasif (DPNI) soient envisagés dans le contexte économique contraint qui est le nôtre.
Ce dépistage, plus performant semble-t-il que le dépistage combiné du premier trimestre et répondant à des attentes sociétales légitimes, ne favorise-t-il pas plus encore une sélection des enfants à naître ? Cette question, qui est celle de la finalité de la performance technologique appliquée au champ du dépistage prénatal, nous amènera à examiner le problème central de l’information des professionnels et des patientes, indispensable pour envisager un choix éclairé et autonome.

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L’acétate de cyprotérone est un progestatif, à la fois antigonadotrope et anti-androgénique. L’effet anti-androgénique est dose-dépendant. L’acétate de cyprotérone est utilisé dans le traitement de l’hirsutisme non tumoral (idiopathique ou lié à un syndrome des ovaires polykystiques). Il n’a pas l’AMM dans le traitement de l’acné ou de l’alopécie androgénogénétique.
Des effets secondaires sont possibles, mais ils sont rares aux doses utilisées dans ces indications. Un bilan préthérapeutique est nécessaire pour vérifier l’absence de contre-indications, les plus importantes étant les antécédents d’accidents thromboemboliques, une grossesse, un méningiome ou une altération de la fonction hépatique.

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Les frottis cervicovaginaux (FCV) ASCUS (Atypical squamous cells of undetermined significance) représentent 150 000 frottis sur les 6 millions de frottis annuels français, soit 2,5 %. C’est l’anomalie la plus souvent rencontrée lors d’anomalies cytologiques, avec une prévalence importante jusqu’à l’âge de 50 ans.
La difficulté réside à faire le dépistage de lésion cervicale de grade élevé, sans inquiéter une population de femmes indemnes de lésion.
La réalisation de frottis en phase liquide permet, dans un deuxième temps, la recherche du génotype de l’HPV (Human papillomavirus) qui va orienter la prise en charge diagnostique. L’avantage du test viral est sa plus grande sensibilité par rapport à la répétition des frottis et du “triage” des patientes à risque.
La colposcopie est l’examen final à réaliser devant une patiente frottis ASCUS-HPV positif afin d’éliminer une lésion de haut grade.

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Le cancer du sein existe avant 50 ans puisque l’on notait, en 2005, 10 600 cas dont 8 200 entre 40 et 50 ans, soit 16 % de l’ensemble des cancers du sein.
L’efficacité de la mammographie de dépistage est démontrée pour cette tranche d’âge, mais elle s’accompagne de davantage de faux positifs et de faux négatifs. En dehors d’un contexte de cancer du sein héréditaire associé à une mutation de type BRCA, les principaux facteurs de risque pour cette tranche d’âge sont les antécédents familiaux, la densité mammaire et les hyperplasies atypiques.
On pourrait envisager une mammographie de référence à 40 ans et un suivi adapté, en fonction des facteurs de risque de chaque femme.

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Les vulvodynies sont définies comme un “inconfort vulvaire chronique, le plus souvent à type de brûlure, sans lésion visible pertinente et sans maladie neurologique cliniquement identifiable”. Le gynécologue a un rôle central d’identification de cette pathologie mal connue et sous-diagnostiquée. Il coordonne la prise en charge multidisciplinaire (qui sera longue), en ayant à l’esprit que les patientes ont derrière elles un long périple de consultations médicales diverses avec la prescription de nombreux traitements topiques inappropriés.
La vestibulodynie provoquée, qui est la forme la plus fréquente de vulvodynie et l’apanage de la femme jeune, est déclenchée par un stimulus qui ne devrait pas être algique. Les patientes décrivent surtout une dyspareunie d’intromission. Les principaux diagnostics différentiels sont le vaginisme et la névralgie pudendale.
La prise en charge comprend des antidépresseurs tricycliques à doses antalgiques, une kinésithérapie (biofeedback) et une psychothérapie. Si les patientes sont résistantes à la première ligne thérapeutique, de nouvelles thérapeutiques sont encore à l’étude (toxine botulique A).

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L’obésité progresse dans le monde et en France. La grossesse chez la femme obèse est parti-culièrement à risque de complications obstétricales et néonatales.
De plus, l’obésité maternelle joue sur le poids de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte futur. Elle a également des répercussions sur la santé de l’adolescent et de l’adulte futur (diabète, maladies cardiovasculaires), et diminue leur espérance de vie.
Pour toutes ces raisons, il devient nécessaire de prendre en charge une femme en surpoids ou obèse avant la conception et pendant la grossesse.

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