Revues générales

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On sait aujourd’hui pratiquement tout faire en assistance médicale à la procréation (AMP), mais deux domaines restent problématiques : l’implantation embryonnaire et la stimulation hormonale en cas d’insuffisance ovarienne.
En choisissant de congeler les ovocytes ou embryons obtenus par la stimulation ovarienne, on transfère secondairement des embryons sur un endomètre plus synchrone par rapport au développement embryonnaire et on améliore ainsi les taux de grossesse, en diminuant le risque d’hyperstimulation ovarienne.
En cas d’insuffisance ovarienne débutante, la stimulation ovarienne reste peu performante. L’alternative est représentée aujourd’hui par le don d’ovocytes (dont la pénurie sera peut-être évitée par le stockage d’ovocytes vitrifiés) et demain par l’obtention de gamètes artificiels.

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L’embolisation des artères utérines est un traitement micro-invasif des fibromes utérins symptomatiques. Nous décrivons ici le cas d’une patiente de 39 ans ayant expulsé par voie transcervicale un gros fibrome sous-muqueux, avec une régression totale des symptômes cliniques plus de 45 jours après une embolisation des artères utérines.
Cette technique, peu douloureuse, préserve l’utérus et nécessite une courte durée d’hospitalisation. Elle peut être réalisée seule ou avant chirurgie pour diminuer le risque hémorragique.
D’après l’analyse de la littérature, son application aux fibromes de grande taille n’engendre pas plus de complications. L’expulsion transcervicale est plus fréquente pour les fibromes sous-muqueux de grande taille. Ce traitement doit être particulièrement proposé à des patientes réticentes à la chirurgie ou en cas de contre-indication à celle-ci.

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La place des tests génétiques s’accroît d’année en année dans tous les domaines. Beaucoup de ces analyses ont quitté le monde de la recherche pour intégrer la pratique courante. La cancérologie, notamment gynécologique, en est un exemple frappant.
Les deux prédispositions principales, contribuant à l’augmentation des risques de cancer gynécologique, sont les mutations de BRCA1 ou BRCA2 (qui augmentent le risque de cancer du sein et de l’ovaire) et le syndrome de Lynch, associant principalement un risque de cancer de l’endomètre, de l’ovaire et du côlon. Dans de plus rares cas, d’autres gènes peuvent être impliqués (TP53…).
Il est important de bien identifier les patientes concernées, dans la mesure où la mise en évidence d’une prédisposition a des conséquences majeures sur la prise en charge familiale, mais désormais également sur certains traitements.

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L’endométriose touche 6 à 10 % des femmes en âge de procréer. L’objectif du traitement médical est de soulager les douleurs liées à cette pathologie, dont la prise en charge est médico-chirurgicale. Les traitements hormonaux, en association avec les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), constituent la base du traitement médical de cette maladie estrogéno-sensible.
Les contraceptions estroprogestatives et les macroprogestatifs constituent des traitements de première intention. Les agonistes de la GnRH, DIU au lévonorgestrel et microprogestatifs, sont également des options thérapeutiques. Le traitement médical de première intention de l’adénomyose est le DIU au lévonorgestrel. De futurs traitements médicaux (hormonaux et non hormonaux) sont à l’étude et devraient permettre d’élargir l’arsenal thérapeutique. Une prise en charge globale et multidisciplinaire est recommandée pour cette pathologie chronique.

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La chirurgie bariatrique est en plein essor et de plus en plus de femmes en âge de procréer sont opérées. Ainsi, obstétriciens et sages-femmes vont être de plus en plus amenés à suivre ces patientes au cours de leur grossesse.
La grossesse doit être programmée et un suivi nutritionnel doit être mis en place, parallèlement au suivi obstétrical, tout au long de la grossesse et dans le post-partum (en cas d’allaitement maternel). Ce suivi consiste à dépister d’éventuelles carences nutritionnelles, à adapter la supplémentation vitaminique en fonction de la clinique et des bilans biologiques, mais aussi à encourager une prise de poids adaptée en donnant des conseils personnalisés.
Enfin, les signes d’alerte de complications chirurgicales restent d’interprétation difficile pendant la grossesse et ne doivent pas être sous-estimés.

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Le vieillissement ovarien correspond à une déplétion de la réserve folliculaire associée à une diminution de la qualité ovocytaire. La réserve ovarienne correspond au stock des follicules primordiaux, constitué pendant la vie intra-utérine et qui s’épuise par apoptose jusqu’à la ménopause.
Les signes cliniques et biologiques du vieillissement ovarien physiologique ont été définis par la classification de la Stages of reproductive aging workshop (STRAW). L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) constitue un modèle de choix pour l’étude génétique du vieillissement ovarien “pathologique”.

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Les mutilations sexuelles féminines, ou excision, restent une tradition dans certaines ethnies, pas seulement africaines. De nombreux textes de loi ont été rédigés pour faire disparaître ces pratiques, à l’étranger comme en France. Ainsi, tout professionnel de santé amené à prendre en charge des femmes excisées, ou des fillettes susceptibles de l’être, doit être informé des moyens de signalement, de protection, de prévention et de prise en charge spécialisée.

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Depuis l’introduction de la vaccination anti-HPV (HPV, Human papillomavirus), en 2007, 80 millions de doses ont été injectées dans le monde et 4 millions en France. La tolérance des vaccins à court et moyen terme est très satisfaisante. Les effets indésirables sont fréquents sur le site d’injection (> 80 %) et peuvent s’accompagner d’effets systémiques transitoires dans 20 à 30 % des cas. Ils sont de faible intensité et n’ont quasiment aucune influence sur le déroulement du protocole vaccinal.
La fréquence de survenue d’EIS (effets indésirables sévères) n’est pas influencée par la vaccination. Aucun décès n’a été attribué à la vaccination anti-HPV. Malgré l’efficacité et la tolérance remarquable de la vaccination anti-HPV, elle fait malheureusement l’objet de rumeurs négatives qui empêchent sa diffusion et l’obtention d’une couverture vaccinale efficace en termes de santé publique dans plusieurs pays.

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Depuis 2013, l’analyse de l’ADN fœtal libre circulant à des fins de dépistage de la trisomie 21 est de plus en plus utilisée, hors de toute stratégie nationale de dépistage. À l’heure où la Haute Autorité de santé (HAS) envisage les modalités d’intégration de cette approche dans la stratégie actuelle, il est essentiel que certains enjeux éthiques en rapport avec le dépistage prénatal non invasif (DPNI) soient envisagés dans le contexte économique contraint qui est le nôtre.
Ce dépistage, plus performant semble-t-il que le dépistage combiné du premier trimestre et répondant à des attentes sociétales légitimes, ne favorise-t-il pas plus encore une sélection des enfants à naître ? Cette question, qui est celle de la finalité de la performance technologique appliquée au champ du dépistage prénatal, nous amènera à examiner le problème central de l’information des professionnels et des patientes, indispensable pour envisager un choix éclairé et autonome.

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L’acétate de cyprotérone est un progestatif, à la fois antigonadotrope et anti-androgénique. L’effet anti-androgénique est dose-dépendant. L’acétate de cyprotérone est utilisé dans le traitement de l’hirsutisme non tumoral (idiopathique ou lié à un syndrome des ovaires polykystiques). Il n’a pas l’AMM dans le traitement de l’acné ou de l’alopécie androgénogénétique.
Des effets secondaires sont possibles, mais ils sont rares aux doses utilisées dans ces indications. Un bilan préthérapeutique est nécessaire pour vérifier l’absence de contre-indications, les plus importantes étant les antécédents d’accidents thromboemboliques, une grossesse, un méningiome ou une altération de la fonction hépatique.

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