Revues générales

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Compte tenu du risque d’accident cardiovasculaire artériel et veineux – certes, très faible en valeur absolue – généré par certaines méthodes de contraception hormonale (notamment les contraceptions estroprogestatives), la recherche des facteurs de risque vasculaire est incontournable avant toute prescription de contraceptifs hormonaux.
L’objectif de cette revue est de voir comment la présence de certains d’entre eux doit influencer le choix contraceptif. Si la présence de certains facteurs de risque constitue une contre-indication absolue et définitive aux estroprogestatifs, la présence d’autres facteurs de risque n’exclue en revanche pas leur prescription mais seulement sous certaines conditions.

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La réhabilitation rapide postopératoire après césarienne est un concept issu des expériences d’autres chirurgies. Ce concept à la mode, réclamé par les tutelles et les patientes, est difficile à mettre en œuvre. Nous décrivons, après un bref historique, les principes que nous avons déclinés, les obstacles que nous avons rencontrés et la manière de les contourner.

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Les anomalies de quantité de liquide amniotique sont fréquentes. L’examen échographique permet de confirmer le diagnostic subjectivement, puis grâce à la mesure de la plus grande citerne et/ou l’index de liquide amniotique. Une échographie morphologique approfondie est également indiquée pour rechercher une étiologie fœtale.
Les anomalies de quantité de liquide amniotique sont souvent sévères quand elles sont précoces. Le pronostic est conditionné par la pathologie causale, ou les conséquences fœtales ou obstétricales.
Les incertitudes diagnostiques sont importantes, incitant à la prudence lors de l’information prénatale. Le cas particulier des grossesses gémellaires monochoriales est à retenir du fait de leur fréquence et de la spécificité de leur prise en charge.

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La rétention urinaire du post-partum est une complication rare de l’accouchement. Sa méconnaissance entraîne des retards de diagnostic et des complications parfois irréversibles. Le pronostic des fonctions mictionnelles des patientes atteintes dépend de la rapidité du diagnostic et d’une prise en charge adaptée.
Nous avons mené une enquête rétrospective sur les dossiers médicaux de 81 patientes atteintes par la rétention urinaire du post-partum. Notre étude a mis en évidence des difficultés et des retards concernant la pose du diagnostic. Une hétérogénéité des pratiques a également été constatée à propos du traitement de cette pathologie.
En proposant un protocole de prise en charge ainsi que des arbres décisionnels pour faciliter la pose du diagnostic et le traitement, nous pouvons prétendre à l’homogénéisation de nos pratiques dans ce domaine. Cela permet ainsi une diminution de la durée de la rétention urinaire, mais également la raréfaction des complications qui lui sont associées.

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La description des grands principes de médecine traditionnelle chinoise permet de comprendre la physiologie de la femme et celle de la grossesse. De cette connaissance découlent les nombreuses indications de traitement par acupuncture en cours de grossesse.
La femme enceinte, au cours de sa grossesse, peut être confrontée à différents maux pour lesquels les traitements médicamenteux sont soit contre-indiqués, soit peu efficaces. Avoir recours à l’acupuncture permet, dans de très nombreux cas, de diminuer la prise médicamenteuse en réduisant les symptômes.
L’acupuncture bénéficie ainsi d’une recommandation de grade A selon la Haute Autorité de Santé (HAS) dans le traitement des nausées et vomissements du premier trimestre. Elle fait état de résultats prometteurs dans la prise en charge des troubles du sommeil et des douleurs lombo-pelviennes. De nombreuses études ont également été publiées concernant la version des sièges, ainsi que la préparation et le déclenchement du travail à terme.
Grâce à son raisonnement diagnostique élaboré et à sa vision holistique du patient, l’acupuncture permet de proposer un traitement personnalisé afin d’en améliorer la prise en charge.

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De nombreuses contraceptions hormonales permettent d’obtenir une réduction de la fréquence des règles et parfois même une aménorrhée en cas d’utilisation continue au long cours.
La contraception estroprogestative combinée, utilisée en continu par voie orale ou vaginale, est la plus couramment employée. La contraception progestative pure par voie orale, sous-cutanée ou intra-utérine est également très utilisée, en particulier si l’on recherche une contraception réversible de longue durée d’action.
Ces méthodes sont particulièrement intéressantes pour les femmes qui éprouvent des symptômes gênants pendant leurs règles (céphalées, troubles de l’humeur, douleurs pelviennes, saignements excessifs) mais aussi en cas de souhait personnel.
Les patientes doivent être informées de la survenue éventuelle de saignements irréguliers, qui peut limiter la tolérance de ces méthodes même si celles-ci s’accompagnent généralement d’un taux de satisfaction élevé.

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Les HPV (Human Papilloma Virus) sont responsable de 5 % des cancers. L’infection par les virus HPV se fait par contact cutanéo-muqueux, dès les premiers rapports sexuels. Le risque cumulé d’infection génitale par un virus HPV est de 80 %. La persistance d’une infection par HPV peut entraîner la survenue d’une dysplasie cervicale. Lors d’une infection par HPV, le risque de développer un CIN 3 à 10 ans varie en fonction du type de HPV. Ce risque est de 17,2 % en cas de HPV 16, de 13,6 % en cas de HPV 18 et de 3 % en cas de test HPV positif, hors HPV 16 et HPV 18.
Les HPV 6 et 11 sont responsables de 90 % des lésions condylomateuses. Ces lésions extrêmement contagieuses se transmettent essentiellement par voie sexuelle. Le diagnostic est clinique. Bénignes, elles ont des conséquences souvent lourdes psychologiquement pour les patients, et les traitements sont généralement longs, contraignants, voire douloureux. Ces lésions peuvent être prévenues par la vaccination anti-HPV. La couverture vaccinale reste très faible en France, principalement en raison d’une médiatisation polémique du vaccin anti-HPV. Pourtant, dans des pays où un programme scolaire de vaccination a été adopté (Australie, Grande-Bretagne), une diminution de la prévalence des CIN 2-3 a été observée.

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L’association entre la vaginose bactérienne en début de grossesse et la survenue d’un accouchement prématuré est établie, mais les mécanismes physiopathologiques impliqués restent imparfaitement compris.
Malgré l’association statistique entre vaginose bactérienne et complications obstétricales, le dépistage et le traitement des formes asymptomatiques pendant la grossesse n’ont pas prouvé leur efficacité dans une population à bas risque, et restent controversés dans une population à haut risque. Ces conclusions sont cependant limitées par l’hétérogénéité des outils diagnostiques dans les différentes études.

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L’acupuncture, associée ou non à la moxibustion, constitue un complément intéressant dans la prise en charge des femmes enceintes. Elle suscite un engouement de la part des patientes, en raison de son innocuité et du fait qu’elle véhicule une idée de la médecine plus axée sur la physiologie.
Comme pour la médecine traditionnelle, elle est soumise à l’evidence-based-medicine et on compte dans la littérature bon nombre d’articles de qualité méthodologique satisfaisante. Les indications retenues en obstétrique sont multiples : douleurs pelviennes et dorsolombaires, nausées et vomissements gravidiques, induction du travail, version des sièges…
La revue de la littérature montre qu’il existe un effet bénéfique de l’acupuncture relatif à l’amélioration des symptômes en cas de nausées, mais aussi de douleurs pelviennes et dorsolombaires.

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Le cancer épithélial de l’ovaire est la cause la plus fréquente de décès par cancer gynécologique en 2015. Typiquement, le diagnostic est porté chez des patientes post-ménopausées ayant présenté pendant quelques mois une symptomatologie de douleur et distension abdominale.
À ce stade, la plupart des patientes présentent une maladie avancée (stade FIGO III) pour laquelle le traitement de référence reste l’association d’une chimiothérapie cytotoxique à base de sels de platine et d’une résection chirurgicale ultraradicale. Même si ce traitement peut être curatif, notamment en cas de stade limité, la plupart des patientes vont développer des récidives avec des intervalles libres de plus en plus courts. Pour les patientes ayant une sensibilité aux sels de platine, la maladie peut être contrôlée souvent plus de 5 ans.
Les thérapies ciblées, comme les anti-angiogéniques et les inhibiteurs de PARP ou Poly(ADP-ribose) polymerase-1, offrent des perspectives d’amélioration de survie. Les dépistages systématiques en population générale, dont l’objectif serait de permettre un diagnostic plus précoce, restent à ce jour sans bénéfice démontré.

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