Revues générales

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Les femmes prédisposées héréditairement aux cancers du sein et/ou de l’ovaire doivent bénéficier d’un dépistage spécifique mammaire et/ou ovarien. Une annexectomie prophylactique est recommandée en cas de mutation BRCA1/2 à partir de l’âge de 40 ans, pouvant être différée à l’âge de 45 ans en cas de mutation BRCA2.
Un traitement hormonal de substitution (THM) peut être proposé chez les femmes symptomatiques porteuses d’une mutation de BRCA1/2 et indemnes de cancer du sein, après annexectomie bilatérale, y compris chez les femmes n’ayant pas réalisé de mastectomie. Chez les femmes sans symptômes climatériques mais ayant eu une annexectomie avant l’âge de 45 ans, le THM peut se discuter.

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L’acétate de cyprotérone (Androcur) est un progestatif à forte activité antiandrogène. Ses indications AMM sont les hirsutismes féminins majeurs d’origine non tumorale (idiopathique, syndrome des ovaires polykystiques) lorsqu’ils retentissent gravement sur la vie psycho-affective et sociale.
Chez l’homme, c’est un traitement palliatif antiandrogénique du cancer de la prostate. Il est également indiqué pour réduire les pulsions sexuelles dans les paraphilies en association à une prise en charge psychothérapeutique.
Ses effets secondaires classiques sont bien connus, notamment le risque thromboembolique. Récemment, l’attention a été attirée sur le risque de méningiome sous cette molécule. Des recommandations ont été adressées aux prescripteurs par l’ANSM pour limiter les risques dans les indications de l’AMM. La prescription hors AMM est par contre à proscrire.

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Le clampage retardé du cordon ombilical est une des méthodes permettant le passage du sang résiduel placentaire au nouveau-né. Outre ses bénéfices hématologiques, certains à court et moyen terme, cette transfusion de sang oxygéné améliore la stabilité hémodynamique du nouveau-né lors de cette période d’adaptation à la vie extra-utérine.
Il semble indispensable d’attendre l’instauration des premiers cycles respiratoires pour couper le cordon afin de respecter la physiologie du nouveau-né. Des méthodes alternatives comme la traite du cordon en cas d’urgence obstétricale ou de besoin de réanimation néonatale immédiate ont montré des effets bénéfiques similaires au clampage retardé.

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La prise en charge des inflammations du sein doit être précoce. Le drainage du sein est primordial, associé à un antidouleur, et la guérison doit être rapide. Si ce n’est pas le cas, la réactivité est essentielle pour passer à l’étape suivante et éviter des complications qui mettraient en péril l’allaitement.
Pour les douleurs du sein ou plus spécifiquement du mamelon, l’examen clinique est essentiel ainsi que la surveillance rapprochée.
La plupart des médicaments peuvent être prescrits durant l’allaitement. Le CRAT (Centre de référence sur les agents tératogènes) est une référence de choix en cas de doute.
Enfin, l’inhibition de la lactation par traitement médicamenteux doit se faire au cas par cas et la cabergoline est à privilégier.

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Le décollement de rétine (DR) est une affection rare (1/10 000) atteignant le plus souvent les sujets de plus de 60 ans. Lorsqu’il survient chez des sujets jeunes, il s’agit, le plus souvent, d’un DR post-traumatique ou dans le cadre de la myopie forte.
Les lésions prédisposantes au DR sont fréquentes dans la population générale mais seules 2 % des lésions dépistées de manière fortuite se compliquent de DR. La survenue du décollement postérieur du vitré est un facteur clé dans la genèse de la majorité des DR. Ces lésions prédisposantes au DR n’évoluent pas après accouchement par voie basse et ne nécessitent donc pas la réalisation d’une césarienne.
Le dépistage et le traitement prophylactique des lésions rétiniennes périphériques chez la femme enceinte sont identiques à ceux réalisés dans la population générale et sont donc préconisés chez le myope fort, en cas de lésions symptomatiques ou d’antécédent de décollement de rétine de l’œil adelphe.
La rétinopathie de Valsalva peut survenir en cas d’effort de poussée à glotte fermée et peut concerner les femmes enceintes en dehors ou au décours de la période de travail, toutefois elle n’est pas associée à une augmentation du risque de DR.

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La pemphigoïde de la grossesse (PG) fait partie des dermatoses bulleuses auto-immunes rares. Sa physiopathologie est encore imparfaitement connue ; son développement est secondaire à une rupture de tolérance mère-fœtus contre la protéine BP180. Elle doit être évoquée devant tout tableau de dermatose inflammatoire prurigineuse de la femme enceinte, même en l’absence de bulle.
Le diagnostic de certitude repose sur l’immunofluorescence directe qui met en évidence un dépôt linéaire de C3 ± IgG le long de la jonction dermo-épidermique. Du fait de son excellente sensibilité et spécificité, l’ELISA BP180 NC16A pourrait constituer une alternative diagnostique. Le traitement repose sur la corticothérapie locale ou générale selon la sévérité de la PG.
Le pronostic fœtal est globalement bon, mais la patiente et l’obstétricien doivent être informés afin de réaliser un suivi adapté en raison du surrisque de prématurité, d’hypotrophie et de petit poids de naissance pour l’âge gestationnel. Les patientes atteintes de PG doivent également être informées du risque de rechute en post-partum immédiat, au cours des grossesses ultérieures et en cas de contraception hormonale.

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L’insuffisance ovarienne primitive dans sa forme occulte et débutante est un challenge pour le médecin qui devra dépister les formes particulières, prescrire un bilan étiologique adapté et donner les informations appropriées, non seulement en cas de désir de grossesse mais aussi sur le suivi à long terme.
Quelques étiologies développées dans cet article sont à reconnaître et à dépister pour adapter la prise en charge.

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Le syndrome de l’hyperactivité vésicale (HAV) est une pathologie fréquente. Le traitement vise à rétablir en premier lieu la qualité de vie. L’approche primaire est d’ordre comportemental et conservateur. L’indication aux anticholinergiques est large sous réserve de l’absence d’un glaucome à angle fermé tout en considérant les multiples effets secondaires. Pour le praticien, il sera important avant tout de penser au diagnostic et par la suite d’adapter la palette des options thérapeutiques aux besoins individuels de la patiente.

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L’IRM pelvienne est indiquée dans les bilans d’extension des cancers du col utérin et dans les cancers de l’endomètre. Cette méthode d’imagerie non invasive permet de réaliser un bilan d’extension locorégionale optimal et de guider une prise en charge thérapeutique adéquate.
L’IRM n’a pas de réel rôle dans le diagnostic initial, elle est réalisée après un diagnostic anatomopathologique. Elle permet néanmoins une caractérisation tissulaire assez performante grâce à un contraste tissulaire élevé et grâce à l’imagerie fonctionnelle.
Les comptes rendus d’IRM doivent être standardisés avec, en conclusion, une proposition de classification FIGO pour permettre une communication optimale lors des réunions de concertation multidisciplinaires. L’IRM permet aussi d’évoquer en préopératoire les lésions myométriales atypiques comme les sarcomes utérins.

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Le traitement médical de l’endométriose a été simplifié et codifié par les dernières recommandations de l’HAS et du CNGOF. Le traitement médical de 1re intention concerne les pathologies douloureuses et/ou handicapantes. Il associe l’hormonothérapie (estroprogestatifs, stérilet) aux AINS et antalgiques pour une durée prolongée après bilan, évaluation des risques thromboemboliques et prise en compte des effets secondaires dont il sera nécessaire d’informer les patientes.
Le traitement médical de 2e intention recommande les microprogestatifs en continu après essai infructueux d’une contraception estroprogestative ou du DIU pendant 6 mois, ou en cas de non-indication du 1er schéma.
Les nouveaux traitements n’ont pas apporté suffisamment de preuves de leur efficacité pour être recommandés. Des traitements adjuvants peuvent être proposés pour améliorer les conditions de vie de ces patientes et proposer une prise en charge globale de chacune dans le cadre d’une équipe pluri­disciplinaire, regroupant des compétences complémentaires pour soigner les souffrances physiques et psycho­logiques de ces personnes.

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