Revues générales

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Codifiés par l’HAS, les traitements classiques de l’endométriose, médicaux et/ou chirurgicaux sont plus souvent suspensifs que curatifs. La complexité de cette affection et ses composantes multifactorielles nécessitent une prise en charge plus large et plus globale de la personne malade dont la souffrance ne peut être réduite à l’organique.
Des centres spécialisés ou dédiés peuvent proposer, parallèlement aux thérapeutiques agréées, des soins complémentaires ou alternatifs dont l’efficacité, non dénuée de résultats, peut compléter les traitements classiques ou servir de relai à la suite des protocoles classiques.
Aucune des techniques présentées dans cet article n’a la capacité de guérir l’endométriose. Leur conseil, néanmoins, peut aider à atténuer les souffrances physiques et psychiques des patientes et les orienter vers une prise en charge active et consciente de cette affection dont les conséquences sont complexes et souvent subtiles.

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L’aménorrhée primaire correspond à l’absence de ménarche après l’âge de 16 ans ou après l’âge de 13 ans si l’aménorrhée s’accompagne d’un impubérisme [1]. Il s’agit davantage d’un symptôme que d’une pathologie à part entière, puisqu’elle peut être révélatrice d’hypogonadisme de cause centrale ou périphérique, d’anomalie de développement utérin, d’obstruction locale empêchant
l’écoulement du flux menstruel ou de pathologies hormonales et non hormonales diverses [2].
L’exploration minutieuse et méthodique de cette aménorrhée est ainsi nécessaire pour en définir la cause et ensuite proposer une prise en charge adaptée.

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Les mastectomies prophylactiques s’adressent essentiellement aux patientes porteuses de mutations génétiques entraînant un risque relatif important de développer un cancer du sein. La décision de la mastectomie, le type de mastectomie et le type de reconstruction dépendent de facteurs chirurgicaux, médicaux mais aussi de la décision subjective de la patiente et du chirurgien. La mastectomie est donc le plus souvent bilatérale (sauf en cas d’antécédent de mastectomie pour cancer), de même que la reconstruction. Dans ce contexte sans cancer actif et sans traitement adjuvant, la reconstruction immédiate est la règle et tout le panel des techniques de reconstruction est à la disposition du chirurgien plasticien.

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Les fibromes sont les tumeurs bénignes de l’utérus les plus fréquentes. Ils surviennent chez 50-60 % des femmes et entraînent une morbidité chez 30 % des patientes du fait de saignements anormaux, de douleur ou pesanteur pelvienne, et peuvent engendrer une infertilité ou des complications obstétricales. Chez les patientes en périménopause, la stratégie thérapeutique doit tenir compte de plusieurs facteurs que sont la sévérité des symptômes, la localisation des fibromes selon la classification FIGO, le volume des fibromes, le terrain médical et le souhait de la patiente de conserver ou non son utérus. Chez les femmes en périménopause informées des alternatives et des risques de l’intervention, la prise en charge chirurgicale est le traitement le plus efficace des fibromes symptomatiques. L’embolisation des artères utérines et les traitements médicaux peuvent constituer des alternatives thérapeutiques séduisantes.

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Les ménorragies correspondent à une augmentation en durée, en fréquence et en abondance des règles. Les métrorragies sont des saignements inter-menstruels. Les saignements utérins fonctionnels peuvent être secondaires à la prescription d’une contraception hormonale et la prescription ou l’adaptation d’une contraception hormonale peut constituer l’un de leurs traitements. Après avoir exclu une cause organique, on proposera le système intra-utérin (SIU) au lévonorgestrel, de l’acide tranexamique ou une contraception estroprogestative.

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Les signatures génomiques sont devenues en quelques années un outil indispensable dans la prise en charge des cancers du sein au stade précoce exprimant les récepteurs hormonaux et sans surexpression de HER2. Elles peuvent être considérées comme un biomarqueur permettant, selon la mesure de l’expression d’une sélection de gènes, de déterminer un risque de rechute voire d’évaluer le bénéfice de la chimiothérapie adjuvante. Elles sont utilisées en complément des critères classiques cliniques et anatomopathologiques afin de guider l’indication de chimiothérapie adjuvante après un traitement chirurgical.
Les principales signatures utilisées à ce jour sont Mammaprint, Oncotype Dx, Prosigna/PAM50 et Endopredict.

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Les cancers du sein hormonodépendants représentent environ 75 % des cancers du sein. Leur diagnostic repose sur l’imagerie puis l’examen histopathologique avec analyse immuno­histochimique. Le premier temps de traitement est chirurgical dans 85 % des cas et consiste dans 75 % des cas en un traitement conservateur associé à un geste axillaire, dans la majorité des cas une procédure du ganglion sentinelle. Après traitement conservateur, une radiothérapie adjuvante est indiquée. Les autres traitements adjuvants sont la chimiothérapie et l’hormonothérapie.
De nouveaux outils décisionnels permettent de personnaliser la prise en charge en limitant la prescription des traitements systémiques. Dès le diagnostic, une activité physique adaptée est fortement conseillée. Ces dernières années, l’apparition de nouvelles thérapies ciblées en situation métas­tatique a permis d’améliorer la survie sans progression.

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L’hypogonadisme hypogonadotrope doit être exploré afin d’en déterminer l’étiologie pour adapter la prise en charge. Avant toute induction de l’ovulation, il faut vérifier que la perméabilité tubaire et le spermogramme sont compatibles avec une fécondation in vivo. Deux étiologies fréquentes d’anovulation par hypogonadisme hypogonadotrope sont facilement traitables : l’hyperprolactinémie à l’aide d’un agoniste dopaminergique permettant la restauration de l’ovulation rapidement et l’aménorrhée hypothalamique pour laquelle la pompe à GnRH est très efficace si les mesures hygiéno-­diététiques sont insuffisantes.
Les gonadotrophines restent précieuses dans les déficits hypophysaires, en cas d’échec de la pompe ou en cas de besoin d’AMP lourde, mais de maniement parfois délicat surtout dans l’induction de l’ovulation simple où le but est l’obtention d’un seul follicule dominant. Dans ce cadre particulier, elle devra être faite par des professionnels aguerris. Le pronostic sur les issues de grossesses reste dans l’ensemble excellent.

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Le cancer de l’ovaire est une pathologie rare mais grave. Un dépistage à un stade précoce pourrait permettre de diminuer la mortalité par cancer de l’ovaire. Les résultats des grands essais ayant évalué l’efficacité d’un dépistage organisé chez la femme à bas risque n’ont pas permis de
proposer ce dépistage à grande échelle. Dans l’essai UKCTOCS, le plus récent, les résultats concernant la mortalité par cancer de l’ovaire ne sont pas significatifs, et ce malgré sa forte puissance et l’utilisation d’un algorithme de détection associant Ca 125 et échographie transvaginale.

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Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et l’hyperprolactinémie présentent une symptomatologie proche, notamment dans le cadre d’une éventuelle infertilité (anovulation, dysovulation). Ces deux pathologies ont parfois conduit à des erreurs diagnostiques ou amalgames. Cependant, lorsque nous faisons la revue de la littérature de ces deux pathologies endocriniennes, elles ne semblent pas franchement liées.

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