Revues générales

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Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique pelvien le plus fréquent en France avec plus de 8 000 nouveaux cas par an. Ses facteurs de risque sont bien identifiés et essentiellement en rapport avec une hyperestrogénie “constitutionnelle” (nulliparité, obésité). Mais l’hyper­estrogénie peut également être induite par les traitements hormonaux de l’infertilité qui constitue en soi un facteur de risque de cancer de l’endomètre. Il n’est pas exceptionnel que le cancer de l’endomètre soit diagnostiqué chez des femmes jeunes, en âge de procréer. Dans ce cas, son diagnostic est régulièrement posé lors de l’exploration d’une infertilité. Il est possible chez ces patientes et sous certaines conditions de préserver leur fonction gonadique, voire leur fertilité.

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Un polype endométrial doit être recherché chez des patientes symptomatiques, infertiles et/ou dans des situations spécifiques comme la prise de tamoxifène. En cas de découverte fortuite chez une patiente de moins de 35 ans, asymptomatique et fertile, l’indication d’une polypectomie est discutable. Dans tous les autres cas, et selon les facteurs de risque (ménopause, âge supérieur à 60 ans, obésité, HTA, tamoxifène et/ou métrorragies), un polype doit être réséqué. Chez les patientes hypofertiles, la polypectomie améliore la fertilité (spontanée et par AMP) et diminue le taux de fausse couche précoce.

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La prise de poids à la ménopause n’est pas une fatalité. Elle s’associe à une diminution de la masse maigre liée à l’âge et à une répartition abdomino-viscérale du tissu adipeux liée à la carence hormonale. Elle s’accompagne d’une augmentation du risque cardiovasculaire. Elle débute avant la ménopause et est liée à une réduction des dépenses énergétiques en raison de la baisse de la masse maigre et de l’activité physique. Sa prise en charge doit comporter des conseils alimentaires et une incitation à accroître l’activité physique. Les régimes alimentaires restrictifs altèrent le comportement alimentaire et réduisent la masse musculaire et osseuse.

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Les maladies cardiovasculaires sont devenues en 30 ans la première cause de morbi-mortalité
chez les femmes en France. Cette urgence épidémiologique s’explique par le mode de vie délétère des femmes et par des prises en charge insuffisantes. Plus de 80 % des femmes ont au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) après 45 ans, facteurs de risque qui sont aussi moins bien contrôlés chez elles. Les femmes sont également exposées à des facteurs de risque hormonaux ou à des situations émergentes à risque.
Les scores de risque classiques ne tiennent pas compte de ces spécificités féminines. Seule la stratification américaine du RCV permet une prise en charge plus ciblée chez la femme. Tout récemment, à l’initiative de la Société Française d’HTA, un consensus d’experts (“HTA, hormones et femmes”) a proposé une nouvelle stratification du RCV de la femme, prenant en compte les FRCV classiques, les facteurs de risque hormonaux et les situations à risque émergentes. Le consensus a pour vocation de guider la prise en charge des femmes et de discuter avec elles, quand cela est nécessaire, de la balance bénéfice/risque de la contraception et du traitement hormonal de la ménopause.

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L’activité physique (AP) est préconisée d’une manière générale pour le maintien d’une bonne condition corporelle. Durant la grossesse, l’AP est recommandée aussi en vue d’une réduction de certaines pathologies possibles : diabète, prééclampsie, dépression.
La grossesse entraîne des modifications physiologiques dont il faut tenir compte. Mais en prenant certaines précautions, une AP de 2 h 30 à 3 h par semaine est tout à fait envisageable. On s’aidera pour la prescription du modèle FITT (fréquence, intensité, temps, type). De nombreuses activités restent autorisées (marche, vélo, ski, tennis), alors que la plongée sous-marine ou les sports de combat sont interdits. Les risques avérés ou simplement supposés (idées reçues) restent minimes et ne doivent pas être un obstacle à la prescription d’une AP pendant la grossesse et dans ses suites.

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La chirurgie ambulatoire se développe de plus en plus, en particulier en chirurgie gynéco­logique. Cette pratique n’expose pas à plus de risques médico-légaux si un certain nombre de conditions sont réunies, au premier rang desquelles se trouvent l’information des patientes et l’organisation du “circuit patient”. C’est à ce prix que les avantages l’emportent sur les risques et le bilan socio-économique est globalement très favorable.

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Les prothèses mammaires sont des dispositifs médicaux primordiaux dans l’offre de soins en reconstruction mammaire ainsi qu’en chirurgie esthétique. Le développement de ces prothèses depuis les années 1960 a été émaillé de nombreuses crises, la dernière liée à l’émergence du lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants mammaires a conduit à l’interdiction des prothèses macrotexturées.
Aujourd’hui, de nombreux défis sont à relever pour la collecte et le partage transparent des données concernant les dispositifs implantés, afin d’améliorer continuellement nos pratiques et la sécurité des patientes.

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Les léiomyomes utérins, tumeurs myomateuses bénignes les plus fréquentes, sont difficilement différenciables cliniquement des léiomyosarcomes utérins. Cependant, l’impact d’un diagnostic erroné est majeur pour les patientes. Le léiomyome utérin est souvent pris en charge de façon conservatrice ou peu invasive, à la différence du léiomyosarcome qui nécessite une prise en charge carcinologique. L’évaluation préthérapeutique en imagerie, et notamment par imagerie par résonnance magnétique (IRM), est fondamentale. Dans cette revue, un aperçu IRM des différences entre léiomyome et léiomyosarcome est exposé, se basant principalement sur les caractéristiques morphologiques et fonctionnelles de ces lésions et reprenant les guidelines européennes récentes.

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La bouffée de chaleur ou bouffée vasomotrice est le trouble fonctionnel le plus fréquemment rencontré chez la femme ménopausée. L’expression, l’intensité et le retentissement associés à ce symptôme sont très variables et vont nécessiter une prise en charge personnalisée.

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Lorsqu’un cancer apparaît, les cellules cancéreuses sont d’abord peu nombreuses et limitées à l’épithélium : on parle de cancer in situ. Dans le cas du cancer de l’endomètre, les lésions in situ sont considérées comme celles limitées à l’endomètre, n’infiltrant pas ou peu le tissu conjonctif sous-jacent et par conséquent sans invasion myométriale. Le terme d’adénocarcinome in situ ne figure pas dans la dernière classification OMS 2014 et fait référence à l’hyperplasie atypique avec foyers d’adénocarcinome.
Ces tumeurs de bon pronostic sont traitées par hystérectomie non conservatrice mais deux situations particulières méritent d’être envisagées. Chez des femmes jeunes, il est possible sous certaines conditions de préserver leur fonction gonadique voire leur fertilité. Dans le cas de tumeurs in situ de type séreux, au contraire, une prise en charge chirurgicale exhaustive est justifiée par leur agressivité.

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