Auteur Pelletier F.

Consultation spécialisée
de pathologie vulvaire,
CHRU, BESANÇON.

Dossier : Dermatologie génitale Vulvodynie : du cas clinique à la prise en charge diagnostique et thérapeutique
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La vulvodynie constitue une forme fréquente de douleurs vulvaires chroniques chez la femme jeune. Son diagnostic demeure souvent retardé de plusieurs années, exposant les patientes à une errance médicale, à une altération de la qualité de vie et à des répercussions psychosexuelles majeures.
À partir d’un cas clinique typique, nous allons illustrer la démarche diagnostique, les principaux diagnostics différentiels, décrire les mécanismes physiopathologiques actuellement admis et les stratégies thérapeutiques fondées sur une prise en charge multidisciplinaire.

Revues générales
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Depuis l’introduction de la vaccination anti-HPV (HPV, Human papillomavirus), en 2007, 80 millions de doses ont été injectées dans le monde et 4 millions en France. La tolérance des vaccins à court et moyen terme est très satisfaisante. Les effets indésirables sont fréquents sur le site d’injection (> 80 %) et peuvent s’accompagner d’effets systémiques transitoires dans 20 à 30 % des cas. Ils sont de faible intensité et n’ont quasiment aucune influence sur le déroulement du protocole vaccinal.
La fréquence de survenue d’EIS (effets indésirables sévères) n’est pas influencée par la vaccination. Aucun décès n’a été attribué à la vaccination anti-HPV. Malgré l’efficacité et la tolérance remarquable de la vaccination anti-HPV, elle fait malheureusement l’objet de rumeurs négatives qui empêchent sa diffusion et l’obtention d’une couverture vaccinale efficace en termes de santé publique dans plusieurs pays.

Revues générales
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Les vulvodynies sont définies comme un “inconfort vulvaire chronique, le plus souvent à type de brûlure, sans lésion visible pertinente et sans maladie neurologique cliniquement identifiable”. Le gynécologue a un rôle central d’identification de cette pathologie mal connue et sous-diagnostiquée. Il coordonne la prise en charge multidisciplinaire (qui sera longue), en ayant à l’esprit que les patientes ont derrière elles un long périple de consultations médicales diverses avec la prescription de nombreux traitements topiques inappropriés.
La vestibulodynie provoquée, qui est la forme la plus fréquente de vulvodynie et l’apanage de la femme jeune, est déclenchée par un stimulus qui ne devrait pas être algique. Les patientes décrivent surtout une dyspareunie d’intromission. Les principaux diagnostics différentiels sont le vaginisme et la névralgie pudendale.
La prise en charge comprend des antidépresseurs tricycliques à doses antalgiques, une kinésithérapie (biofeedback) et une psychothérapie. Si les patientes sont résistantes à la première ligne thérapeutique, de nouvelles thérapeutiques sont encore à l’étude (toxine botulique A).