Réalités en Gynécologie-Obstétrique

La Loi Bioéthique interroge la pratique médicale à l’aune de nos principes éthiques [1]. À l’heure de la rédaction de cet article, le projet de loi relatif à la bioéthique en est au stade de “petite loi”, soit un état en cours de discussion par débats parlementaires. Les avancées essentielles proposées en sont : la définition des conditions d’accès à l’assistance médicale à la procréation (AMP) mais aussi de la composition des équipes pluridisciplinaires de prise en charge, la reconnaissance de tous les modèles familiaux dans un cadre maîtrisé, la reconnaissance et la sécurisation des droits des enfants nés d’AMP, avec notamment la possibilité d’accès aux données non identifiantes et à l’identité du tiers donneur par l’enfant issu de don, la protection de la fertilité par l’ouverture à l’auto­conservation gamétique.

De nombreux facteurs liés au mode de vie des couples ont été identifiés comme facteurs de risque d’infertilité chez les hommes et les femmes. Le surpoids, l’obésité, les désordres métaboliques sont décrits depuis longtemps comme délétères pour les fonctions de reproduction. Une perte de poids peut d’ailleurs, dans certains cas, inverser les effets.
De plus en plus d’études mettent en avant l’importance d’une alimentation équilibrée et de l’activité physique pour améliorer la fertilité des couples. Dans certaines situations de carence, une supplémentation en micronutriments (antioxydants) peut également être bénéfique. En effet, le stress oxydant semble lui aussi au cœur des mécanismes liant l’alimentation et la fertilité des hommes et des femmes, et c’est un paramètre qui peut être modifié avec l’amélioration du mode de vie.

L’insuffisance ovarienne primitive dans sa forme occulte et débutante est un challenge pour le médecin qui devra dépister les formes particulières, prescrire un bilan étiologique adapté et donner les informations appropriées, non seulement en cas de désir de grossesse mais aussi sur le suivi à long terme.
Quelques étiologies développées dans cet article sont à reconnaître et à dépister pour adapter la prise en charge.

Le dosage sérique de l’hormone antimüllérienne (AMH) est devenu incontournable dans la prise en charge de la fertilité féminine et certains auteurs ont voulu en faire LE marqueur unique de cette fertilité, y compris dans la population générale.
En FIV, le dosage de l’AMH est communément reconnu comme étant utile à la prise en charge des patientes lors de la stimulation ovarienne, notamment dans les cas extrêmes de baisse de la réserve ovarienne ou de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Il s’agit d’un marqueur indirect de la réserve ovarienne en
assistance médicaleà la procréation (AMP) qui permet de prédire la réponse ovarienne et d’adapter la dose de gonadotrophines, mais son implication dans la prédiction des chances d’une grossesse reste débattue, surtout chez la femme jeune.
Il n’existe aucune corrélation entre le taux d’AMH de départ et le délai nécessaire pour concevoir naturellement. À ce jour, l’AMH n’est pas un marqueur de fertilité dans la population générale.
En conclusion, il n’existe pas de marqueur fiable de fertilité, sauf l’âge de la femme. Cependant, dans le cas d’une femme infertile, le dosage d’AMH est un outil précieux pour sa prise en charge même si sa valeur pronostique sur le taux de naissance vivante est moindre chez les femmes jeunes comparée à celle des femmes de plus de 35 ans.

L’assistance médicale à la procréation (AMP) regroupe les activités d’insémination intra­utérine, de fécondation in vitro, de don de gamètes et d’accueil d’embryons. Pour y accéder, l’infertilité doit avoir été médicalement diagnostiquée, et l’homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune et consentir préalablement au transfert des embryons ou à l’insémination.
L’infertilité tubaire (FIV si altération bilatérale, IIU si unilatérale), l’endométriose (IIU si légère, FIV si sévère), les troubles ovulatoires (dont le SOPK) après échecs d’une stimulation ovarienne, l’infertilité masculine (en cas de nombre de spermatozoïdes mobiles < 5 millions) et l’infertilité inexpliquée sont des indications de l’AMP. Les facteurs pronostiques de l’AMP pour l’obtention d’une grossesse sont l’âge féminin, l’indice de masse corporelle, la durée d’infertilité, la notion d’une grossesse antérieure, le nombre de follicules matures et la qualité de l’embryon obtenu. En France, en 2016, plus de 50 000 inséminations et 60 000 fécondations in vitro ont été pratiquées.

En fécondation in vitro, les effets délétères de la stimulation ovarienne sur l’endomètre sont connus, ainsi que le risque de survenue d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Il est vrai que les progrès de la cryobiologie ont récemment bouleversé les pratiques. Le bénéfice de la vitrification embryonnaire comparée à la congélation lente est démontré par de nombreuses études à tous les stades. Par ailleurs, les connaissances actuelles sont rassurantes en ce qui concerne les risques obstétricaux et néonataux après transfert d’embryons congelés.
Au vu de toutes ces données récentes, le choix de désynchroniser la stimulation ovarienne du transfert embryonnaire se répand et les indications s’élargissent. Ainsi, le choix du protocole antagoniste avec déclenchement de l’ovulation par agoniste de la GnRH est de plus en plus indiqué, afin de pouvoir congeler toute la cohorte embryonnaire et transférer les embryons sur un autre cycle. Les résultats en termes de taux d’implantation sont très prometteurs et cette pratique pourrait peut-être, à court ou moyen terme, concerner la quasi-totalité des patientes.

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est fréquemment rencontré en gynécologie. Sa physiopathologie est complexe et de nombreuses théories ont été proposées dans le temps.
Le SOPK peut être responsable d’infertilité et requiert une prise en charge pluridisciplinaire. Différents traitements sont envisageables, ils doivent tous être monitorés. Les complications fréquemment rencontrées en médecine de la reproduction sont le syndrome d’hyperstimulation et les grossesses multiples.

Le déficit en 21-hydroxylase est la maladie génétique surrénalienne la plus fréquente, responsable du tableau clinique d’hyperplasie congénitale des surrénales. Selon la sévérité des mutations du gène CYP21A2, on observe des formes sévères dites “classiques” et des formes modérées dites “non classiques”.
Le déficit enzymatique induit une perturbation de la stéroïdogenèse surrénalienne qui va provoquer une hyperandrogénie et une élévation des taux plasmatiques de progestérone et de 17- hydroxyprogestérone. Tous ces anomalies endocriniennes concourent à un état d’infertilité féminine d’autant plus sévère que le déficit enzymatique est profond.
L’aspect génétique préconceptionnel est également capital pour anticiper les conséquences de la transmission d’une forme classique de déficit en 21-hydroxylase à la descendance.

La consultation pour infertilité est actuellement de plus en plus fréquente (plus d’un couple sur 10). L’infertilité masculine est impliquée dans plus de 50 % des infertilités du couple. Le bilan et la prescription du spermogramme dès la première consultation s’avèrent indispensables dans la démarche étiologique et thérapeutique (cause curable ou orientation vers l’assistance médicale à la procréation).
Le praticien, avec l’aide du biologiste médical, doit pouvoir orienter rapidement un couple vers des unités spécialisées en assistance médicale à la procréation.
Les techniques de fécondation in vitro (ICSI, IMSI, cryopréservation) ont révolutionné les thérapeutiques proposées aux hommes infertiles.

L’infertilité inexpliquée est définie par l’absence de conception spontanée après un certain délai de rapports sexuels réguliers, malgré un bilan normal des facteurs de fertilité du couple.
Il est recommandé de mettre en route un bilan après 1 an de rapports réguliers avant 35 ans, plus rapidement au-delà.
L’expectant management est surtout recommandé avant 35 ans. Tout traitement est par définition empirique. La stimulation ovarienne orale a une efficacité incertaine. La stimulation par FSH et insémination intra-utérine est plus courte, plus simple et moins artificielle que la FIV, mais n’apporte pas d’informations sur la cause de l’infertilité en cas d’échec.
La fécondation in vitro est recommandée d’emblée à partir de 38 ans, et même avant cet âge pour le NICE. Les éléments de preuve sont cependant faibles et il reste à ce stade une place pour l’insémination en première intention avant 38 ans. L’arbre de décision est donc essentiellement basé sur l’âge de la femme et la durée d’infertilité.