Réalités en Gynécologie-Obstétrique

Les tests de fertilité ont pour but de détecter les obstacles potentiels à la conception naturelle. À l’origine, ils sont circonscrits à l’exploration de l’infertilité et leur objectif est d’orienter les décisions professionnelles en matière d’assistance médicale à la procréation. Aujourd’hui, ils offrent de nouvelles perspectives pour l’évaluation et la gestion de la fertilité féminine. Les avancées dans ce domaine, telles que l’échographie 3D, mettent en lumière l’importance d’évaluations personnalisées en complément des initiatives d’information et de sensibilisation publiques qui jouent un rôle crucial dans la prévention de l’infertilité. Ces innovations, tel le Fertility Check Up (FCU), permettent une mesure plus complète de la fertilité féminine avec le bilan de la réserve ovarienne, de la perméabilité tubaire et de l’état utérin. Ces outils contribuent à une meilleure prévention de l’infertilité et à des conseils personnalisés pour les femmes en âge de procréer. L’éducation et l’information restent essentielles pour sensibiliser le public aux réalités de la fertilité humaine. Cet article explore les dernières innovations et les stratégies émergentes pour améliorer les tests de fertilité et leur accès.

Le Plan de lutte contre l’infertilité, annoncé le 16 janvier 2024 par le Président Macron, doit être prêt en juin 2024. Il s’appuiera sur le rapport Hamamah-Berlioux. L’âge féminin moyen de la première grossesse, en France, est passé de 27,8 ans en 2000 à 28,8 ans en 2019 ; et l’âge moyen pour avoir un enfant est de 30,8 ans pour une femme et de 33,1 ans pour un homme (en 2020). Dans le rapport Hamamah-Berlioux sur les causes d’infertilité, publié en février 2022, les axes retenus sont l’éducation collective et individuelle, la formation des professionnels de santé à la prévention de l’infertilité, et au diagnostic des causes, la mise en place d’une recherche coordonnée via un programme (et équipements prioritaires) de recherche (PEPR) Santé des femmes, santé des couples dédié à la recherche sur l’infertilité et l’endométriose, et, enfin, la création d’un Institut national de la fertilité. L’ambition est forte, la tâche immense, la concrétisation de ce plan sera liée aux résultats obtenus.

Le microbiote génital féminin contribue activement à la santé reproductrice. L’étude du microbiote génital dans l’infertilité féminine et en assistance médicale à la procréation (AMP) est en plein essor, beaucoup de questions sont soulevées et les recherches n’apportent à ce jour que peu de réponses.
Ce qui semble s’en dégager néanmoins : il existerait un impact positif des lactobacilles vaginaux et endométriaux dans la reproduction et un impact délétère de la vaginose. Celle-ci doit être recherchée et traitée lors de la prise en charge d’une femme infertile.
Le traitement d’un microbiote altéré pour améliorer l’issue en AMP n’a pas encore fait ses preuves.Des études prospectives interventionnelles de grande ampleur sont nécessaires, en vue d’une médecine personnalisée.

La préservation de la fertilité (PF) est une activité en plein essor. Elle permet de conserver des gamètes (ovocytes, spermatozoïdes) ou du tissu ovarien ou testiculaire. Elle est médicalement indiquée avant un traitement gonadotoxique ou en cas de pathologie risquant d’altérer la fertilité, et la révision de la loi de bioéthique de 2021 a autorisé l’autoconservation sans raison médicale.
Chez la femme, trois techniques existent : prélèvement d’ovocytes matures après stimulation, prélèvement d’ovocytes immatures sans stimulation et maturation in vitro (MIV), ou prélèvement de tissu ovarien.
Chez l’homme, la PF peut passer par la congélation de sperme émis par masturbation (après la puberté), la congélation de spermatozoïdes par biopsie testiculaire et, chez le garçon prépubère, par la congélation de tissu testiculaire.

Plus d’un quart (26,2 %) des patients souffrant de psoriasis en France sont des femmes en âge de procréer [1]. Qu’elles aient ou non un psoriasis génital, leur sexualité est altérée et il appartient au dermatologue d’aborder le sujet afin que les patientes jeunes puissent s’autoriser à envisager une vie normale et un projet de grossesse sans inquiétude.
Les recommandations nationales mais aussi les données de pharmacovigilance permettent aujourd’hui de choisir un traitement à la fois efficace et non fœto-toxique afin que la patiente puisse être traitée de façon optimale jusqu’à la déclaration de grossesse, voire au cours de sa grossesse si cela est jugé nécessaire.

Les limites cliniques ou biologiques pour la prise en charge des couples en assistance médicale à la procréation (AMP) sont très rares, tant pour la femme que pour l’homme. En effet, une insuffisance ovarienne prématurée peut être corrigée par le recours à un don d’ovocytes, une greffe ovarienne ou l’utilisation d’ovocytes cryopréservés. Chez l’homme, une azoospermie définitive fera appel à un don de spermatozoïdes et demain à une greffe de tissu testiculaire.
L’avenir sera peut-être l’haploïdisation des cellules souches embryonnaires ou des cellules somatiques afin d’obtenir des gamètes féminins ou masculins. La greffe utérine (ou la gestation pour autrui à l’étranger) permet déjà de subvenir à un défaut d’implantation embryonnaire.
Les contre-indications à la grossesse en AMP sont les mêmes que lors des grossesses spontanées.

Chez toutes les femmes, le stock folliculaire ovarien se réduit avec l’âge. Son épuisement entraîne la ménopause, en moyenne vers 50-52 ans. L’insuffisance ovarienne, prématurée ou non, correspond à une baisse de la réserve ovarienne chez une femme en période d’activité génitale. Elle s’accompagne d’une réduction des chances de grossesse, spontanée ou après un traitement classique. Il s’agit du problème le plus fréquemment rencontré au cours des consultations d’infertilité.
Contrairement à ce qu’espèrent de nombreux couples, il n’existe pour l’instant aucune possibilité de restaurer le nombre et la qualité des ovocytes, mais seulement celle de les remplacer dans les formes avancées par un don d’ovocytes. Cette absence de traitement efficace pose les questions du dépistage systématique de l’insuffisance ovarienne et de la cryopréservation ovocytaire préventive. Plusieurs voies de recherche sont cependant ouvertes.

L’hypogonadisme hypogonadotrope doit être exploré afin d’en déterminer l’étiologie pour adapter la prise en charge. Avant toute induction de l’ovulation, il faut vérifier que la perméabilité tubaire et le spermogramme sont compatibles avec une fécondation in vivo. Deux étiologies fréquentes d’anovulation par hypogonadisme hypogonadotrope sont facilement traitables : l’hyperprolactinémie à l’aide d’un agoniste dopaminergique permettant la restauration de l’ovulation rapidement et l’aménorrhée hypothalamique pour laquelle la pompe à GnRH est très efficace si les mesures hygiéno-­diététiques sont insuffisantes.
Les gonadotrophines restent précieuses dans les déficits hypophysaires, en cas d’échec de la pompe ou en cas de besoin d’AMP lourde, mais de maniement parfois délicat surtout dans l’induction de l’ovulation simple où le but est l’obtention d’un seul follicule dominant. Dans ce cadre particulier, elle devra être faite par des professionnels aguerris. Le pronostic sur les issues de grossesses reste dans l’ensemble excellent.

L’obésité intervient, à de multiples niveaux, sur les fonctions de reproduction féminines. Les couples obèses ont moins de chances d’obtenir une grossesse après l’aide médicale à la procréation (AMP). La perte de poids est associée à une amélioration de la fertilité. Néanmoins, elle implique de différer la prise en charge du couple infertile et doit donc être justifiée soit par son action sur l’amélioration de la fertilité spontanée ou des chances de grossesse après AMP, soit sur l’amélioration des comorbidités présentes. Les indications de prise en charge doivent par conséquent être discutées de façon multidisciplinaire et tôt dans le parcours de la patiente.