Réalités en Gynécologie-Obstétrique

L’hyperandrogénie isolée est un symptôme peu fréquent en pédiatrie. Évoquée cliniquement devant un hirsutisme, une acné, une hypertrophie clitoridienne et/ou une accélération de la vitesse de croissance, elle doit être confirmée biologiquement. Une hyperandrogénie chez une fille orientera le diagnostic vers une maladie génétique congénitale non encore diagnostiquée, ou une pathologie acquise des surrénales ou des ovaires.
Quel que soit l’âge de la patiente, l’apparition brutale et/ou évolution rapide des signes cliniques d’hyperandrogénie doit faire évoquer une cause tumorale.
Nous ne discutons pas ici de pilosité pubienne accompagnant un développement des seins dans le cadre d’un début pubertaire central.

Les maladies environnementales sont en augmentation de façon globale et les sources de contamination sont multiples. Les perturbateurs endocriniens environnementaux font partie des causes de l’apparition des maladies chroniques mais ils ne sont pas les seuls facteurs impliqués. On parle d’exposome pour qualifier l’ensemble des facteurs environnementaux avec lesquels nous inter­agissons tout au long de notre vie.
Les interactions avec l’environnement auront un impact particulièrement important lors des périodes de vulnérabilité que sont la grossesse, l’enfance et la puberté. L’accompagnement des patients par des mesures de santé environnementale (MSE) pourrait permettre de débuter une sensibilisation à long terme des familles à la santé environnementale mais également de modifier l’évolution naturelle de certaines maladies chroniques.

Des signes précoces de puberté sont observés de plus en plus fréquemment. Dans un grand nombre de cas, aucune cause organique n’est identifiée et l’influence de facteurs environnementaux est fortement suspectée. Des études récentes montrent en effet une exposition généralisée des populations aux perturbateurs endocriniens environnementaux.
Il existe des périodes de vulnérabilité, en particulier la grossesse, l’enfance et la puberté, pendant lesquelles ces substances peuvent modifier le fonctionnement et la mise en place de grandes fonctions telles que le développement cérébral, les différents systèmes endocriniens, les gonades, le fonctionnement du tissu adipeux. Ces effets peuvent être observés sur plusieurs générations : la compréhension des effets de la rencontre entre le génome et l’exposome est un enjeu de taille.
La précocité pubertaire est aussi un signe d’appel clinique qui nous informe plus largement sur la sensibilité de l’appareil génital féminin aux perturbateurs endocriniens environnementaux.

Le terme d’insuffisance ovarienne est un terme vague. Il englobe, d’une part, l’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) définie par une aménorrhée ou une spanioménorrhée de plus de 4 mois avec un taux de FSH ≥ 25 UI/L avant l’âge de 40 ans et, d’autre part, la diminution de la réserve ovarienne (DOR) dont le diagnostic est établi chez des femmes ayant des cycles réguliers, un taux de FSH légèrement élevé, inférieur à 15 UI/L, avec un taux d’AMH bas et un compte folliculaire antral diminué.
Les étiologies des IOP sont toxiques, auto-immunes ou génétiques. Une mutation d’un gène peut être identifiée à ce jour dans 30 à 40 % des cas d’IOP. Les étiologies de DOR sont beaucoup moins connues.
Le pronostic de fertilité est très différent entre l’IOP et la DOR. La fertilité naturelle des IOP est faible, de l’ordre de 4 à 6 %. À l’inverse, la fertilité des femmes avec une DOR est de l’ordre de 30 % en cumulatif en 3 ans, pour une femme d’âge < 35 ans. Il est donc important de distinguer les IOP des DOR.

Les tissus adipeux blancs, bruns et beiges occupent une place majeure dans le maintien de l’homéostasie énergétique mais également dans de nombreuses autres fonctions via leur production de nombreux facteurs regroupés sous le terme “adipokines”. La répartition corporelle des masses grasses sous l’influence du sexe et de l’âge est un déterminant majeur pour la santé. Quels sont les déterminismes de cette répartition, les caractéristiques fonctionnelles des dépôts adipeux et la place des interactions avec les stéroïdes sexuels ? Autant de questions que nous aborderons dans cette revue en reprenant les données de la littérature.

La grossesse est marquée par des modifications physiologiques du fonctionnement thyroïdien qu’il convient de prendre en compte lors de l’interprétation des bilans chez les femmes enceintes. Les dysthyroïdies non équilibrées chez la mère au cours de la grossesse sont associées à une augmentation du risque obstétrical et peuvent parfois avoir un retentissement sévère sur le fœtus et l’enfant à naître sur le plus long terme.
Parmi les dysthyroïdies, la maladie de Basedow correspond à une situation complexe dont la prise en charge est spécifique pendant la grossesse du fait d’un risque fœtal et néonatal accru. Dans ces situations, une prise en charge multidisciplinaire spécialisée est requise.

Le SDHEA est un androgène d’origine surrénalienne, le plus abondant chez la femme. C’est un précurseur de la testostérone, de la dihydrotestostérone et des estrogènes. Les androgènes sont des acteurs importants de la folliculogénèse normale. En présence d’un excès d’androgènes, on peut observer des troubles de la folliculogénèse. Les taux circulants des androgènes diminuent de manière physiologique avec l’âge.
De nombreuses études ont évalué l’effet de la supplémentation en DHEA en aide médicale à la procréation et pendant la ménopause. Les effets positifs restent peu probants. Des études sur de plus larges effectifs sont nécessaires pour conclure.

L’hypothyroïdie, en particulier la maladie de Hashimoto, est la pathologie la plus fréquente au cours de la grossesse : les doses de Lévothyrox doivent être augmentées de 30 à 50 % dès le 1er trimestre. Il n’y a pas de risque de dysthyroïdie fœtale ou néonatale dans ce cas : la surveillance échographique fœtale sera habituelle.
La maladie de Basedow, en revanche, nécessite une consultation préconceptionnelle par des praticiens aguerris pour évaluer les risques materno-fœtaux. D’une part, il faudra arrêter les antithyroïdiens de synthèse tels que le carbimazole avant le 1er trimestre du fait de risques malformatifs en les remplaçant si besoin par du propylthiouracile. D’autre part, il faudra doser les anticorps antirécepteurs à la TSH (TRAK).
En dehors de ces deux situations de pathologie thyroïdienne connue, les femmes enceintes devraient recevoir une supplémentation iodée et un dépistage ciblé (sur facteurs de risque uniquement) d’hypothyroïdie maternelle par le dosage de la TSH en début de grossesse.

La formation embryologique de la thyroïde fœtale débute dès le 1er trimestre de la grossesse. La glande devient réellement fonctionnelle vers 20/22 SA. La thyroïde fœtale est régulée par des facteurs extérieurs à la barrière placentaire.
Le dépistage de routine à la recherche d’une hypothyroïdie subclinique n’est pas d’actualité, mais l’identification de patientes à risque semble importante au vu des risques obstétricaux clairement établis.
Il existe des outils diagnostiques nous permettant de suivre l’équilibre hormonal thyroïdien fœtal. Des traitements sont disponibles afin d’optimiser la prise en charge maternelle et fœtale.
Les cas douteux ou difficiles relèvent d’une prise en charge en CPDPN ou staff multidisciplinaire. La surveillance doit se poursuivre en post-partum, et l’allaitement sera envisageable après information et concertation entre pédiatres et parents.

Le vieillissement ovarien correspond à une déplétion de la réserve folliculaire associée à une diminution de la qualité ovocytaire. La réserve ovarienne correspond au stock des follicules primordiaux, constitué pendant la vie intra-utérine et qui s’épuise par apoptose jusqu’à la ménopause.
Les signes cliniques et biologiques du vieillissement ovarien physiologique ont été définis par la classification de la Stages of reproductive aging workshop (STRAW). L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) constitue un modèle de choix pour l’étude génétique du vieillissement ovarien “pathologique”.