Quel suivi pour une femme enceinte hypertendue ?
L’hypertension artérielle (HTA) de la grossesse se définit comme une pression artérielle (PA) supérieure ou égale à 140/90 mmHg. C’est un symptôme fréquent (10 à 15 % des grossesses) que l’on doit dépister et explorer. On distingue 3 types d’HTA, de signification et de gravité différentes :
– l’HTA préexistante à la grossesse, qui apparaît avant 20 semaines d’aménorrhée. Elle est isolée sans protéinurie. Elle doit toujours faire rechercher une cause secondaire ou une pathologie sous-jacente (diabète, HTA) ;
– l’HTA gestationnelle, qui apparaît après 20 semaines d’aménorrhée. Elle est isolée sans protéinurie et disparaît après la grossesse. Son pronostic est bon ;
– la prééclampsie, qui complique 2 % des grossesses. Elle s’associe toujours à une protéinurie et impose un traitement antihypertenseur urgent et un bilan obstétrical. Les risques de mortalité fœtale et maternelle sont élevés, en particulier en cas de complications (insuffisance rénale aiguë, HELLP syndrome [hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count], hématome rétroplacentaire).
Le diagnostic d’HTA doit toujours être confirmé par une automesure ou une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA). L’objectif est une PA inférieure ou égale à 140/90 mmHg sur la MAPA, en évitant les hypotensions. Dans la prééclampsie, l’objectif est de 135/85 mmHg en MAPA.
Les antihypertenseurs utilisés le plus souvent en France sont le labétalol, l’alphaméthyldopa et les anticalciques. Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (SRA) sont contre-indiqués et seront arrêtés au moment du désir de grossesse.
Après l’accouchement, une prééclampsie sévère impose un bilan vasculaire et étiologique, et la surveillance de l’apparition d’une éventuelle HTA permanente. En effet, la prééclampsie représente un nouveau facteur de risque cardiovasculaire pour ces femmes.
Techniques périnéales permettant à la deuxième phase du travail la réduction des traumatismes périnéaux
La plupart des naissances par voie basse sont associées à un traumatisme génital (environ 85 %). Le traumatisme peut survenir spontanément ou par la réalisation d’une épisiotomie. Souvent, le traumatisme périnéal est sous-évalué.
Intérêt du bilan urodynamique en cas de prolapsus génital
La prévalence des troubles urinaires au cours des prolapsus génitaux est élevée : dysurie, incontinence urinaire à l’effort patente ou masquée, manifestation d’hyperactivité vésicale, vidange vésicale incomplète parfois. La place du bilan urodynamique est controversée. Même si sa réalisation et son interprétation peuvent s’avérer difficiles dans ces circonstances, il participe utilement au programme opératoire pour décider de l’opportunité d’un geste urinaire associé et de sa nature. Surtout, il permet d’évaluer l’équilibre vésico-sphinctérien et d’en prédire au mieux la situation en postopératoire. C’est un élément clé de l’information que l’on est en devoir de fournir à la patiente avant la correction chirurgicale du prolapsus. À ce titre, il doit être recommandé avant toute prise en charge chirurgicale d’un prolapsus génital.
Que faire des polypes intra-utérins ?
La prévalence des polypes endométriaux est difficile à évaluer dans la population générale. Chez les patientes se plaignant de saignements anormaux, elle est de l’ordre de 9 % [1]. Il existe des facteurs favorisants, des symptômes ou situations indiquant un bilan de la cavité utérine (comme l’infertilité), mais aussi des découvertes fortuites. Devant la présence d’un polype endométrial, y a-t-il des indications formelles d’exérèse chirurgicale ?
Complémentation alimentaire au cours de la grossesse
L’état nutritionnel pendant la grossesse et l’allaitement a un impact sur l’état de santé de la mère, les complications obstétricales, le développement fœtal et néonatal et, même, le risque de surpoids et de diabète chez l’enfant.
WHI : un désastre bénéfique ?
Le traitement hormonal de la ménopause (THM) était très largement utilisé jusqu’à la publication en 2002 de l’étude WHI tant il était paré de toutes les vertus. Cet engouement était basé sur des observations de “bon sens”, des raisonnements de type syllogisme, parfois paralogisme et même sophisme. Cette étude tsunami a, à tort, totalement décrédibilisé ce traitement ; elle avait certes une bonne méthodologie mais d’énormes fautes d’interprétation des résultats ont été comises. Les avocats du THM ont dû revoir leur copie, ce qui les a fait indiscutablement progresser tant le confort de la chose admise avait émoussé leur vigilance. Depuis le THM a, au moins au plan des connaissances, beaucoup progressé en sécurité avec remise en cause de l’innocuité des progestatifs, introduction des notions d’âge, de prévention primaire ou secondaire, de terrain à risque, etc. Malheureusement ces progrès n’ont pas ramené la confiance et le balancier n’est pas revenu à sa juste place au détriment de la santé des femmes.
Traitement hormonal de la ménopause et cancers : quelles sont les nouvelles informations publiées depuis la WHI ?
Si la Women Health Initiative (WHI) [1] a marqué un coup d’arrêt dans la prescription du traitement hormonal de la ménopause (THM) (-74 % de boîtes prescrites en 10 ans), c’est en partie dû à l’augmentation du nombre de cancers du sein dans le groupe traité par rapport au groupe placebo. Et pourtant, rappelons qu’en nombre absolu pour 10 000 années femmes, les auteurs avaient noté 8 cancers du sein en plus (38 vs 30) et, dans le même article, le nombre de cancers du côlon était diminué avec 6 cancers du côlon en moins (10 vs 16).
Prise en charge du risque fracturaire en début de ménopause : une génération sacrifiée ?
Depuis la publication et la médiatisation importante des résultats de l’étude WHI, il y a plus de 10 ans, les prescriptions du traitement hormonal de la ménopause (THM) ont chuté de manière importante dans tous les pays occidentaux et notamment en France. La carence estrogénique de la ménopause représente un des facteurs physiopathologiques majeurs de l’ostéoporose post-ménopausique, ce qui soulève la question des conséquences osseuses potentielles de la moindre utilisation du THM. Nous ne disposons pas de données épidémiologiques pour la France, mais des études récentes réalisées aux États-Unis montrent une augmentation significative de l’incidence fracturaire, en particulier des sites osseux riches en os trabéculaire (poignet, côtes, vertèbres) associée à la baisse des THM. Ces résultats ne sont pas surprenants compte tenu de l’estrogéno-dépendance majeure du tissu osseux étayée notamment par l’efficacité du THM à réduire l’incidence fracturaire de femmes même à faible risque osseux. L’évaluation du risque fracturaire doit donc représenter un élément important de la prise en charge des femmes en début de ménopause et nécessite d’être prise en compte dans la balance bénéfices/risques du THM, en particulier chez celles qui abordent leur ménopause avec déjà une augmentation de leur risque fracturaire.
Évolution des contre-indications cardiovasculaires au THM depuis la WHI
La WHI n’est pas transposable chez nous pour au moins trois raisons : âge moyen trop tardif à l’initiation du traitement (63 ans), rôle délétère de la MPA, facteurs de risque déjà présents pour bon nombre de patientes.
L’examen par tranche d’âge a montré, pour les patientes les plus jeunes et avec les estrogènes seuls, une protection cardiovasculaire (CV) à la limite de la significativité.
Ce résultat a conduit à la notion de “fenêtre d’intervention” : le traitement hormonal doit être introduit dans les 10 premières années suivant le début de la ménopause pour espérer une protection. Un bénéfice CV peut être attendu même en présence de facteurs de risque (réduction très significative des calcifications artérielles coronaires dans la tranche d’âge la plus jeune quels que soient les facteurs de risque). Il n’a pas été montré d’épuisement d’effets du THM avec le temps, mais l’étude la plus longue dont nous disposons ne dépasse pas 16 ans. La découverte d’une lésion athéromateuse carotidienne chez une femme traitée dès le début de la ménopause, pose problème.
Une imprégnation estrogénique au long cours, pourrait être un facteur de stabilité de plaque qui pourrait être perdue lors d’un arrêt intempestif du THM.
Les femmes symptomatiques ayant un syndrome métabolique vrai, doivent bénéficier, si un traitement est décidé, d’un estradiol transdermique. La voie cutanée diminue l’insulino-résistance et s’accompagne d’un rapport leptine/adiponectine plus favorable comparativement à la voie orale. La voie transdermique ne s’accompagne pas d’un surcroît de risque de thrombose au contraire de la voie orale. Il en est de même pour les accidents vasculaires cérébraux où la grande étude anglaise de Renoux concernant 15 710 femmes avec AVC, n’a pas trouvé de surcroît de risque avec la voie transdermique aux posologies faibles ou modérées, contrairement à la voie orale.
Éditorial : WHI : 10 ans après !
La Women’s Health Initiative Randomized controlled trial (WHI) a vraiment marqué la gynécologie et, dix ans après la parution de l’article dans le JAMA, cette publication continue de modifier la prise en charge de la ménopause en 2013. La WHI, financée par le NIH (National Institutes of Health), a inclus quatre études prospectives randomisées, mais celle concernant le traitement hormonal de la ménopause (THM) a été la plus médiatisée. Rappelons que cette publication concernait une étude prospective randomisée multicentrique incluant, entre 1993 et 1998, 16 608 femmes ménopausées non hystérectomisées âgées de 50 à 79 ans. La moitié des effectifs (8 506 patientes) ont reçu un traitement hormonal associant 0,625 mg d’estrogènes équins et 2,5 mg d’acétate de médroxyprogestérone (MPA) et la moitié (8 102 patientes) ont reçu un placebo, dans 40 centres de soins aux États-Unis.