Comparaison entre l’application locale d’acide hyaluronique et d’estrogène dans le traitement de l’atrophie vaginale chez les femmes ménopausées : un article contrôlé randomisé
La ménopause est responsable de nombreuses modifications somatiques et psychologiques. La sécheresse vaginale liée à la chute hormonale (celle des estrogènes notamment) en fait partie. Elle a un impact direct sur la vie sexuelle des femmes et ne peut se résoudre sans traitement. On estime que 10 à 40 % des femmes ménopausées ont besoin d’un traitement mais que seulement 25 % en bénéficieront.
Human papillomavirus : épidémiologie et vaccination
Les HPV (Human Papilloma Virus) sont responsable de 5 % des cancers. L’infection par les virus HPV se fait par contact cutanéo-muqueux, dès les premiers rapports sexuels. Le risque cumulé d’infection génitale par un virus HPV est de 80 %. La persistance d’une infection par HPV peut entraîner la survenue d’une dysplasie cervicale. Lors d’une infection par HPV, le risque de développer un CIN 3 à 10 ans varie en fonction du type de HPV. Ce risque est de 17,2 % en cas de HPV 16, de 13,6 % en cas de HPV 18 et de 3 % en cas de test HPV positif, hors HPV 16 et HPV 18.
Les HPV 6 et 11 sont responsables de 90 % des lésions condylomateuses. Ces lésions extrêmement contagieuses se transmettent essentiellement par voie sexuelle. Le diagnostic est clinique. Bénignes, elles ont des conséquences souvent lourdes psychologiquement pour les patients, et les traitements sont généralement longs, contraignants, voire douloureux. Ces lésions peuvent être prévenues par la vaccination anti-HPV. La couverture vaccinale reste très faible en France, principalement en raison d’une médiatisation polémique du vaccin anti-HPV. Pourtant, dans des pays où un programme scolaire de vaccination a été adopté (Australie, Grande-Bretagne), une diminution de la prévalence des CIN 2-3 a été observée.
Vaginose bactérienne et prématurité
L’association entre la vaginose bactérienne en début de grossesse et la survenue d’un accouchement prématuré est établie, mais les mécanismes physiopathologiques impliqués restent imparfaitement compris.
Malgré l’association statistique entre vaginose bactérienne et complications obstétricales, le dépistage et le traitement des formes asymptomatiques pendant la grossesse n’ont pas prouvé leur efficacité dans une population à bas risque, et restent controversés dans une population à haut risque. Ces conclusions sont cependant limitées par l’hétérogénéité des outils diagnostiques dans les différentes études.
Acupuncture-moxibustion et obstétrique
L’acupuncture, associée ou non à la moxibustion, constitue un complément intéressant dans la prise en charge des femmes enceintes. Elle suscite un engouement de la part des patientes, en raison de son innocuité et du fait qu’elle véhicule une idée de la médecine plus axée sur la physiologie.
Comme pour la médecine traditionnelle, elle est soumise à l’evidence-based-medicine et on compte dans la littérature bon nombre d’articles de qualité méthodologique satisfaisante. Les indications retenues en obstétrique sont multiples : douleurs pelviennes et dorsolombaires, nausées et vomissements gravidiques, induction du travail, version des sièges…
La revue de la littérature montre qu’il existe un effet bénéfique de l’acupuncture relatif à l’amélioration des symptômes en cas de nausées, mais aussi de douleurs pelviennes et dorsolombaires.
Cancer épithélial de l’ovaire
Le cancer épithélial de l’ovaire est la cause la plus fréquente de décès par cancer gynécologique en 2015. Typiquement, le diagnostic est porté chez des patientes post-ménopausées ayant présenté pendant quelques mois une symptomatologie de douleur et distension abdominale.
À ce stade, la plupart des patientes présentent une maladie avancée (stade FIGO III) pour laquelle le traitement de référence reste l’association d’une chimiothérapie cytotoxique à base de sels de platine et d’une résection chirurgicale ultraradicale. Même si ce traitement peut être curatif, notamment en cas de stade limité, la plupart des patientes vont développer des récidives avec des intervalles libres de plus en plus courts. Pour les patientes ayant une sensibilité aux sels de platine, la maladie peut être contrôlée souvent plus de 5 ans.
Les thérapies ciblées, comme les anti-angiogéniques et les inhibiteurs de PARP ou Poly(ADP-ribose) polymerase-1, offrent des perspectives d’amélioration de survie. Les dépistages systématiques en population générale, dont l’objectif serait de permettre un diagnostic plus précoce, restent à ce jour sans bénéfice démontré.
Nouveautés en AMP en 2016
On sait aujourd’hui pratiquement tout faire en assistance médicale à la procréation (AMP), mais deux domaines restent problématiques : l’implantation embryonnaire et la stimulation hormonale en cas d’insuffisance ovarienne.
En choisissant de congeler les ovocytes ou embryons obtenus par la stimulation ovarienne, on transfère secondairement des embryons sur un endomètre plus synchrone par rapport au développement embryonnaire et on améliore ainsi les taux de grossesse, en diminuant le risque d’hyperstimulation ovarienne.
En cas d’insuffisance ovarienne débutante, la stimulation ovarienne reste peu performante. L’alternative est représentée aujourd’hui par le don d’ovocytes (dont la pénurie sera peut-être évitée par le stockage d’ovocytes vitrifiés) et demain par l’obtention de gamètes artificiels.
Prophylaxie avant césarienne par cathéters intra-artériels à ballonnet en cas de suspicion de placenta accreta : un essai randomisé contrôlé.
Les anomalies d’adhérence placentaire de type placenta accreta représentent une complication sévère de la grossesse pouvant s’associer à des hémorragies du post-partum engageant le pronostic vital. En effet, la morbidité et la mortalité maternelles rapportées, en cas de placenta accreta, approchent les 60 % et 7 %, respectivement. Les antécédents de césarienne ou de geste endo-utérin représentent le principal facteur de risque de placenta accreta. Ainsi, cette complication devient de plus en plus fréquente, essentiellement du fait de l’augmentation du taux de césariennes durant les 50 dernières années.
Expulsion d’un gros fibrome nécrosé : signe de réussite de l’embolisation ?
L’embolisation des artères utérines est un traitement micro-invasif des fibromes utérins symptomatiques. Nous décrivons ici le cas d’une patiente de 39 ans ayant expulsé par voie transcervicale un gros fibrome sous-muqueux, avec une régression totale des symptômes cliniques plus de 45 jours après une embolisation des artères utérines.
Cette technique, peu douloureuse, préserve l’utérus et nécessite une courte durée d’hospitalisation. Elle peut être réalisée seule ou avant chirurgie pour diminuer le risque hémorragique.
D’après l’analyse de la littérature, son application aux fibromes de grande taille n’engendre pas plus de complications. L’expulsion transcervicale est plus fréquente pour les fibromes sous-muqueux de grande taille. Ce traitement doit être particulièrement proposé à des patientes réticentes à la chirurgie ou en cas de contre-indication à celle-ci.
Tests génétiques et cancer : qui, quand, comment ?
La place des tests génétiques s’accroît d’année en année dans tous les domaines. Beaucoup de ces analyses ont quitté le monde de la recherche pour intégrer la pratique courante. La cancérologie, notamment gynécologique, en est un exemple frappant.
Les deux prédispositions principales, contribuant à l’augmentation des risques de cancer gynécologique, sont les mutations de BRCA1 ou BRCA2 (qui augmentent le risque de cancer du sein et de l’ovaire) et le syndrome de Lynch, associant principalement un risque de cancer de l’endomètre, de l’ovaire et du côlon. Dans de plus rares cas, d’autres gènes peuvent être impliqués (TP53…).
Il est important de bien identifier les patientes concernées, dans la mesure où la mise en évidence d’une prédisposition a des conséquences majeures sur la prise en charge familiale, mais désormais également sur certains traitements.
Traitement médical de l’endométriose
L’endométriose touche 6 à 10 % des femmes en âge de procréer. L’objectif du traitement médical est de soulager les douleurs liées à cette pathologie, dont la prise en charge est médico-chirurgicale. Les traitements hormonaux, en association avec les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), constituent la base du traitement médical de cette maladie estrogéno-sensible.
Les contraceptions estroprogestatives et les macroprogestatifs constituent des traitements de première intention. Les agonistes de la GnRH, DIU au lévonorgestrel et microprogestatifs, sont également des options thérapeutiques. Le traitement médical de première intention de l’adénomyose est le DIU au lévonorgestrel. De futurs traitements médicaux (hormonaux et non hormonaux) sont à l’étude et devraient permettre d’élargir l’arsenal thérapeutique. Une prise en charge globale et multidisciplinaire est recommandée pour cette pathologie chronique.