Anticoagulants et syndrome des anti-phospholipides
Le syndrome des anti-phospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune rare et hétérogène associant des thromboses vasculaires et/ou des complications obstétricales et des anomalies biologiques durables. En l’absence de traitement pendant la grossesse, le taux rapporté d’issues favorables varie de 10 à 50 %. Lorsque la prise en charge thérapeutique est adéquate, 70 à 85 % des grossesses auront une issue favorable.
Un traitement anticoagulant est le plus souvent indiqué mais repose sur des recommandations de grade peu élevé, justifiant une prise en charge multidisciplinaire en préconceptionnel puis pendant la grossesse afin d’optimiser le traitement pour chaque patiente, sans traiter par excès en l’absence d’indication reconnue.
Le SOPK de l’adolescente
Le SOPK chez l’adolescente est un diagnostic difficile : certains symptômes peuvent se confondre avec des caractéristiques qui sont physiologiques à cette période de la vie. Les explorations devront donc être réalisées en tenant compte des spécificités physiologiques propres à l’adolescence.
Seule l’association d’une hyperandrogénie clinique ou biologique et de troubles du cycle doit faire poser le diagnostic avec certitude : l’utilisation des critères échographiques n’est pas recommandée à cet âge. Un suivi prolongé est parfois nécessaire pour confirmer une suspicion diagnostique.
La prise en charge repose sur les mêmes thérapeutiques que chez l’adulte, et doit s’axer sur la prévention des complications et le traitement des symptômes selon la plainte de la patiente.
Contraception en période de périménopause
La périménopause est marquée par une modification de la durée des cycles liée à des phases successives d’hyper puis d’hypoestrogénie. Bien que la fertilité diminue pendant cette période, le risque de grossesse n’est pas nul et nécessite le maintien d’une contraception. Sa prescription doit prendre en compte la sexualité de la femme, la présence éventuelle de facteurs de risque artériel et veineux, l’existence de pathologies hormonodépendantes et les symptômes du climatère.
Les contraceptions microprogestatives et le dispositif intra-utérin au cuivre sont largement recommandés en première intention, tandis que la prescription des autres contraceptions doit être prudente. L’arrêt de la contraception sera envisagé une fois le diagnostic de ménopause posé.
Laser, radiofréquence, LED et douleurs périnéales
De nouveaux dispositifs de thérapie vaginale non invasive ont fait leur apparition et commencent à être appliqués en gynécologie dans le cadre des douleurs périnéales. Il s’agit des techniques utilisant la radiofréquence, le laser ou la photothérapie (photobiomodulation).
Ces nouveaux dispositifs semblent améliorer certaines patientes présentant des douleurs périnéales associées à un syndrome génito-urinaire de la ménopause.
Jusqu’à présent, très peu de complications ont été rapportées avec ces techniques.
Puberté précoce et perturbateurs endocriniens : les clés pour comprendre l’impact des facteurs environnementaux sur la santé
Des signes précoces de puberté sont observés de plus en plus fréquemment. Dans un grand nombre de cas, aucune cause organique n’est identifiée et l’influence de facteurs environnementaux est fortement suspectée. Des études récentes montrent en effet une exposition généralisée des populations aux perturbateurs endocriniens environnementaux.
Il existe des périodes de vulnérabilité, en particulier la grossesse, l’enfance et la puberté, pendant lesquelles ces substances peuvent modifier le fonctionnement et la mise en place de grandes fonctions telles que le développement cérébral, les différents systèmes endocriniens, les gonades, le fonctionnement du tissu adipeux. Ces effets peuvent être observés sur plusieurs générations : la compréhension des effets de la rencontre entre le génome et l’exposome est un enjeu de taille.
La précocité pubertaire est aussi un signe d’appel clinique qui nous informe plus largement sur la sensibilité de l’appareil génital féminin aux perturbateurs endocriniens environnementaux.
Saignements utérins anormaux en période reproductive en dehors de la grossesse : terminologie et classification revisitées par la FIGO
Terminologie Les saignements utérins anormaux (SUA, pour abnormal uterine bleeding…
Tout savoir sur les pessaires
Le pessaire, matériel thérapeutique ayant une action de comblement ou de soutien, est utilisé depuis l’Antiquité. On retrouve des pessaires en textile, ou faits avec des fruits, des pierres et autres matériaux pouvant être introduits dans le vagin des femmes. L’apparition de nouvelles techniques opératoires a mis le pessaire aux oubliettes ou l’a seulement destiné aux femmes très âgées ayant une contre-indication à la chirurgie. Depuis quelques années cependant, le pessaire revient sur le devant de la scène.
Quels que soient le prolapsus observé, l’âge de la patiente et la symptomatologie, il existe différentes formes et tailles de pessaires. L’adhésion de la patiente participe à la réussite du traitement, notamment à l’amélioration de sa qualité de vie. On retrouve un taux de satisfaction de 58 à 80 % chez les patientes motivées. L’association pessaire et rééducation améliorerait la symptomatologie et retarderait l’évolution du prolapsus.
Contre-indications et limites de l’AMP
Les limites cliniques ou biologiques pour la prise en charge des couples en assistance médicale à la procréation (AMP) sont très rares, tant pour la femme que pour l’homme. En effet, une insuffisance ovarienne prématurée peut être corrigée par le recours à un don d’ovocytes, une greffe ovarienne ou l’utilisation d’ovocytes cryopréservés. Chez l’homme, une azoospermie définitive fera appel à un don de spermatozoïdes et demain à une greffe de tissu testiculaire.
L’avenir sera peut-être l’haploïdisation des cellules souches embryonnaires ou des cellules somatiques afin d’obtenir des gamètes féminins ou masculins. La greffe utérine (ou la gestation pour autrui à l’étranger) permet déjà de subvenir à un défaut d’implantation embryonnaire.
Les contre-indications à la grossesse en AMP sont les mêmes que lors des grossesses spontanées.
Dépistage de la prééclampsie au 1er trimestre
L’intérêt d’un dépistage précoce de la prééclampsie, en fin de premier trimestre de grossesse, serait de proposer aux femmes à haut risque une surveillance adaptée de leur grossesse et des stratégies préventives (aspirine) pour diminuer l’incidence de la prééclampsie ainsi que la morbidité maternelle, fœtale et néonatale associée à la prééclampsie.
Ce type de politique de dépistage précoce ne doit pas s’assortir d’une augmentation de la consommation de soins, de risques iatrogènes, de coûts et d’impact psychologique, notamment chez les patientes considérées à risque mais ne développant pas de prééclampsie (faux positifs du dépistage). Or, la valeur prédictive positive des algorithmes de dépistage disponibles est faible et leur validité externe reste à démontrer sur la population française. Le test de dépistage précoce de la prééclampsie entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée n’est donc pas recommandé à ce jour en population générale par le CNGOF.
Des études sont encore nécessaires pour valider une politique de dépistage précoce de la prééclampsie associée à une prévention par aspirine : c’est l’objectif de l’étude nationale RANSPRE.
Tout sur l’insuffisance ovarienne
Le terme d’insuffisance ovarienne est un terme vague. Il englobe, d’une part, l’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) définie par une aménorrhée ou une spanioménorrhée de plus de 4 mois avec un taux de FSH ≥ 25 UI/L avant l’âge de 40 ans et, d’autre part, la diminution de la réserve ovarienne (DOR) dont le diagnostic est établi chez des femmes ayant des cycles réguliers, un taux de FSH légèrement élevé, inférieur à 15 UI/L, avec un taux d’AMH bas et un compte folliculaire antral diminué.
Les étiologies des IOP sont toxiques, auto-immunes ou génétiques. Une mutation d’un gène peut être identifiée à ce jour dans 30 à 40 % des cas d’IOP. Les étiologies de DOR sont beaucoup moins connues.
Le pronostic de fertilité est très différent entre l’IOP et la DOR. La fertilité naturelle des IOP est faible, de l’ordre de 4 à 6 %. À l’inverse, la fertilité des femmes avec une DOR est de l’ordre de 30 % en cumulatif en 3 ans, pour une femme d’âge < 35 ans. Il est donc important de distinguer les IOP des DOR.