Revues générales

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Plus d’un quart (26,2 %) des patients souffrant de psoriasis en France sont des femmes en âge de procréer [1]. Qu’elles aient ou non un psoriasis génital, leur sexualité est altérée et il appartient au dermatologue d’aborder le sujet afin que les patientes jeunes puissent s’autoriser à envisager une vie normale et un projet de grossesse sans inquiétude.
Les recommandations nationales mais aussi les données de pharmacovigilance permettent aujourd’hui de choisir un traitement à la fois efficace et non fœto-toxique afin que la patiente puisse être traitée de façon optimale jusqu’à la déclaration de grossesse, voire au cours de sa grossesse si cela est jugé nécessaire.

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Le prolapsus touche de nombreuses femmes et reste un sujet tabou. La prise en charge sera rééducative, analytique (rééducation manuelle, électrothérapie et biofeedback) mais surtout globale (réintégrer le périnée dans son enceinte abdominale en corrigeant la posture et en réintégrant la co-activation musculaire), sans oublier l’éducation thérapeutique. Le pessaire peut également être proposé avec un accompagnement par un rééducateur ou un médecin. Ce n’est seulement qu’en cas d’échec de ces traitements et de symptômes persistants qu’une chirurgie pourra alors être proposée.

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Les manifestations cliniques de l’hyperandrogénie en postménopause sont variables et la sévérité du tableau clinique n’est pas systématiquement corrélée à la sévérité de l’hyperandrogénie biologique.
Le dosage de la testostérone totale est l’examen complémentaire de première intention pour confirmer l’hyperandrogénie. Son interprétation est spécifique en postménopause avec des valeurs
normales deux fois moindres que chez la femme non ménopausée. Le bilan étiologique recherchera une tumeur androgénosécrétante. Les autres diagnostics à rechercher sont les causes iatrogènes, le SOPK persistant après la ménopause, l’hyperthécose ovarienne, l’hyperplasie congénitale des surrénales, le syndrome de Cushing et l’acromégalie.
La stratégie thérapeutique repose le plus souvent sur une chirurgie.

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En 2014, la Haute Autorité de santé (HAS) a mis en œuvre des stratégies de dépistage spécifiques chez les femmes considérées comme à “haut risque”.
La consultation d’oncogénétique contribue à évaluer un risque individuel à partir d’une histoire familiale pour en tirer les recommandations sur un parcours optimisé de suivi. En cas d’altération génétique identifiée, une surveillance mammaire clinique et radiologique rapprochée sera proposée, avec possibilité d’avoir recours à une chirurgie de réduction de risque. En cas d’antécédent familial de cancer du sein avec un score d’Eisinger ≥ 3 et en l’absence d’identification d’une mutation génétique dans la famille, l’utilisation d’un score de calcul de risque permettra d’adapter le niveau de risque, “élevé” ou “très élevé”.

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La transplantation utérine (TU) est le premier traitement proposé pour traiter les facteurs utérins absolus d’infertilité. C’est également la première transplantation d’organe de nature transitoire – pour la durée de 1 à 2 grossesses – proposée pour une indication non vitale : la capacité de porter un enfant et de lui donner naissance.
Si la TU est toujours à l’étape expérimentale, aujourd’hui plus de 70 greffes ont été réalisées dans le monde et 30 enfants sont nés en bonne santé [1]. La première en France a été réalisée par notre équipe à l’hôpital Foch de Suresnes en 2019 [2]. Elle a permis la naissance d’une petite fille en bonne santé en 2021.

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Le syndrome des anti-phospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune rare et hétérogène associant des thromboses vasculaires et/ou des complications obstétricales et des anomalies biologiques durables. En l’absence de traitement pendant la grossesse, le taux rapporté d’issues favorables varie de 10 à 50 %. Lorsque la prise en charge thérapeutique est adéquate, 70 à 85 % des grossesses auront une issue favorable.
Un traitement anticoagulant est le plus souvent indiqué mais repose sur des recommandations de grade peu élevé, justifiant une prise en charge multidisciplinaire en préconceptionnel puis pendant la grossesse afin d’optimiser le traitement pour chaque patiente, sans traiter par excès en l’absence d’indication reconnue.

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Le SOPK chez l’adolescente est un diagnostic difficile : certains symptômes peuvent se confondre avec des caractéristiques qui sont physiologiques à cette période de la vie. Les explorations devront donc être réalisées en tenant compte des spécificités physiologiques propres à l’adolescence.
Seule l’association d’une hyperandrogénie clinique ou biologique et de troubles du cycle doit faire poser le diagnostic avec certitude : l’utilisation des critères échographiques n’est pas recommandée à cet âge. Un suivi prolongé est parfois nécessaire pour confirmer une suspicion diagnostique.
La prise en charge repose sur les mêmes thérapeutiques que chez l’adulte, et doit s’axer sur la prévention des complications et le traitement des symptômes selon la plainte de la patiente.

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La périménopause est marquée par une modification de la durée des cycles liée à des phases successives d’hyper puis d’hypoestrogénie. Bien que la fertilité diminue pendant cette période, le risque de grossesse n’est pas nul et nécessite le maintien d’une contraception. Sa prescription doit prendre en compte la sexualité de la femme, la présence éventuelle de facteurs de risque artériel et veineux, l’existence de pathologies hormonodépendantes et les symptômes du climatère.
Les contraceptions microprogestatives et le dispositif intra-utérin au cuivre sont largement recommandés en première intention, tandis que la prescription des autres contraceptions doit être prudente. L’arrêt de la contraception sera envisagé une fois le diagnostic de ménopause posé.

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De nouveaux dispositifs de thérapie vaginale non invasive ont fait leur apparition et commencent à être appliqués en gynécologie dans le cadre des douleurs périnéales. Il s’agit des techniques utilisant la radiofréquence, le laser ou la photothérapie (photobiomodulation).
Ces nouveaux dispositifs semblent améliorer certaines patientes présentant des douleurs périnéales associées à un syndrome génito-urinaire de la ménopause.
Jusqu’à présent, très peu de complications ont été rapportées avec ces techniques.

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Des signes précoces de puberté sont observés de plus en plus fréquemment. Dans un grand nombre de cas, aucune cause organique n’est identifiée et l’influence de facteurs environnementaux est fortement suspectée. Des études récentes montrent en effet une exposition généralisée des populations aux perturbateurs endocriniens environnementaux.
Il existe des périodes de vulnérabilité, en particulier la grossesse, l’enfance et la puberté, pendant lesquelles ces substances peuvent modifier le fonctionnement et la mise en place de grandes fonctions telles que le développement cérébral, les différents systèmes endocriniens, les gonades, le fonctionnement du tissu adipeux. Ces effets peuvent être observés sur plusieurs générations : la compréhension des effets de la rencontre entre le génome et l’exposome est un enjeu de taille.
La précocité pubertaire est aussi un signe d’appel clinique qui nous informe plus largement sur la sensibilité de l’appareil génital féminin aux perturbateurs endocriniens environnementaux.

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