Revues générales

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La grossesse après chirurgie bariatrique est une grossesse à risque qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire (médecin traitant, obstétricien/sage-femme, médecin nutritionniste, diététicien et chirurgien de recours). Si les pathologies maternelles (diabète gestationnel et hypertension artérielle gravidique) sont réduites d’environ 50 %, le risque de prématurité et de fœtus petit pour l’âge gestationnel est augmenté. Les besoins nutritionnels sont spécifiques, et nécessitent d’adapter les supplémentations et de renforcer la surveillance biologique chez ces femmes enceintes et pendant l’allaitement.
Les complications chirurgicales sont rares (déplacement de l’anneau gastrique, occlusion sur hernie interne après bypass, pathologies biliaires) mais doivent systématiquement être évoquées devant des vomissements ou des douleurs abdominales car leur pronostic dépend de la rapidité de prise en charge. Un délai de conception postopératoire d’au moins 12 mois devrait être respecté et une contraception efficace prescrite dans cette perspective, de préférence non orale.
Des études de cohortes sur le long terme sont absolument nécessaires pour augmenter les connaissances des enjeux de ces grossesses, notamment sur la programmation fœtale et le devenir à long terme des enfants.

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L’HPV est le virus le plus fréquemment transmis sexuellement. Il touche indifféremment les hommes et les femmes. Il est responsable de nombreux cancers gynécologiques mais également anaux et oropharyngés. Il peut être également responsable de lésions dysplasiques pouvant évoluer vers un carcinome, rester stables ou régresser.
Le dépistage des lésions dysplasiques est systématique chez les femmes au niveau du col et recommandé au niveau anal dans certaines populations dites “à risque”. La vaccination est sûre et efficace dans la prévention des cancers gynécologiques et de l’anus.

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Les femmes à haut et très haut risque de cancer du sein doivent bénéficier d’une surveillance radiologique spécifique. La surveillance des femmes à très haut risque repose sur l’IRM mammaire associée à une mammographie par une seule incidence. La période de surveillance spécifique va de 30 à 65 ans. Les femmes à haut risque auront une surveillance annuelle par mammographie avec deux incidences.
Le test d’Eisinger permet facilement d’apprécier le risque génétique et d’adresser les patientes en consultation d’oncogénétique. L’étude européenne MyPeBS incluant 85 000 femmes va tenter de démontrer l’intérêt d’un dépistage personnalisé.

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La maladie de Willebrand (MW) est une maladie hémorragique constitutionnelle très hétérogène sur le plan moléculaire, mais aussi au niveau du mode de transmission et des manifestations cliniques. Dans les formes sévères, le risque d’hémorragie est plus élevé lors des gestes invasifs et de l’accouchement, ce qui nécessite une prise en charge thérapeutique spécifique. Un protocole théra­peutique devra en effet être mis en place si les taux de facteurs sont inférieurs à 50 UI/dL, puis ils seront maintenus à ce niveau pendant le post-partum, sur une durée qui varie selon la voie d’accouchement.
Toute grossesse doit faire l’objet d’un suivi multidisciplinaire, au sein d’une maternité adaptée à la sévérité de la maladie. Le recours à l’analgésie péridurale est contre-indiqué dans les MW de types 2 et 3, et dans le type 1 si les taux de facteurs ne se sont pas normalisés. Les mesures de monitoring fœtal invasif et les manœuvres obstétricales traumatiques doivent être évitées. Chez le nouveau-né à risque de MW sévère, le dépistage peut être effectué à la naissance.

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La fertilité est largement influencée par le poids et le statut nutritionnel. La prise en charge de l’infertilité des femmes en anorexie mentale ou avec des troubles du comportement alimentaire ne s’envisage qu’après le retour à un poids proche de la normale.
Si dans les formes sévères, le désir d’enfant est rarement présent à la phase aiguë de la maladie, il ne faut pas méconnaître des formes latentes qui devront être recherchées systématiquement à l’interrogatoire devant toute femme de petit poids consultant pour des troubles de l’ovulation.
Si la prise en charge pluridisciplinaire des troubles du comportement alimentaire ne permet pas le rétablissement d’une ovulation normale, le traitement de l’anovulation par pompe à GnRH donne d’excellents résultats. L’évaluation préalable de la réserve ovarienne permet de moduler la posologie de départ et de réduire le risque de réponse inadéquate. Le pronostic obstétrical de la grossesse ainsi obtenue peut être altéré si le poids de départ ou la prise de poids pendant la grossesse est insuffisante.

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Les rythmes circadiens montrent universellement une oscillation de 24 heures dans les fonctions métaboliques, physiologiques et comportementales de presque toutes les espèces.
Ce schéma est dû à une adaptation fondamentale à la rotation de la Terre autour de son axe. Mais il est maintenant clair que nous sommes sous le contrôle d’un ensemble de gènes appelés les gènes de l’horloge.
Le stimulateur central est sous le contrôle de la lumière, mais d’autres stimulateurs existent en fonction du temps d’alimentation et de la consommation de nutriments et des neurones à orexine qui coordonnent la dépense énergétique, le sommeil et la gratification.
La désynchronisation de cette rythmicité semble être impliquée dans de nombreuses pathologies, y compris la tumorigenèse et la progression du cancer.

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Le Plan périnatalité de 2005-2007 nous engage à assurer la sécurité émotionnelle des parents par une “approche plus humaine, de proximité” pendant toute la période périnatale.
Après la mise en place de l’entretien prénatal précoce (EPP), mesure phare de ce plan, et dans la continuité de celui-ci, il convient de proposer aux parents avec leur bébé un entretien postnatal précoce (EPNP) qui réponde aux recommandations de bonnes pratiques de la HAS. Pour satisfaire aux besoins des parents, souvent en grand désarroi lors du retour à domicile, cet entretien, semi-directif, vise à maintenir la continuité et la cohérence du suivi périnatal. Il s’agit d’écouter de façon active et bienveillante le vécu et les attentes parentales pour “repérer avec” eux leurs compétences et leurs vulnérabilités.
La proposition d’un accompagnement personnalisé, inscrit dans la dynamique de réseau, permettra de consolider leur “parentalité naissante” et d’œuvrer pour une prévention primaire d’éventuels troubles périnataux.

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En fécondation in vitro, les effets délétères de la stimulation ovarienne sur l’endomètre sont connus, ainsi que le risque de survenue d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Il est vrai que les progrès de la cryobiologie ont récemment bouleversé les pratiques. Le bénéfice de la vitrification embryonnaire comparée à la congélation lente est démontré par de nombreuses études à tous les stades. Par ailleurs, les connaissances actuelles sont rassurantes en ce qui concerne les risques obstétricaux et néonataux après transfert d’embryons congelés.
Au vu de toutes ces données récentes, le choix de désynchroniser la stimulation ovarienne du transfert embryonnaire se répand et les indications s’élargissent. Ainsi, le choix du protocole antagoniste avec déclenchement de l’ovulation par agoniste de la GnRH est de plus en plus indiqué, afin de pouvoir congeler toute la cohorte embryonnaire et transférer les embryons sur un autre cycle. Les résultats en termes de taux d’implantation sont très prometteurs et cette pratique pourrait peut-être, à court ou moyen terme, concerner la quasi-totalité des patientes.

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