Réalités en Gynécologie-Obstétrique

La prescription d’une contraception à l’adolescence doit être adaptée aux enjeux spécifiques à cet âge : une fertilité élevée, une exposition fréquente aux IST, un accès parfois limité à la consultation de gynécologie et aux traitements.
Toutes les méthodes de contraception sont envisageables. La stratégie de prescription doit tenir compte des antécédents de la patiente, de son mode de vie mais aussi des conséquences de l’initiation précoce d’un traitement hormonal sur sa santé à plus long terme.
L’objectif est de guider au mieux l’adolescente tout en respectant son autonomie et son intimité : la création d’une relation de confiance pourra s’avérer déterminante dans la suite de son suivi gynécologique.

La périménopause est marquée par une modification de la durée des cycles liée à des phases successives d’hyper puis d’hypoestrogénie. Bien que la fertilité diminue pendant cette période, le risque de grossesse n’est pas nul et nécessite le maintien d’une contraception. Sa prescription doit prendre en compte la sexualité de la femme, la présence éventuelle de facteurs de risque artériel et veineux, l’existence de pathologies hormonodépendantes et les symptômes du climatère.
Les contraceptions microprogestatives et le dispositif intra-utérin au cuivre sont largement recommandés en première intention, tandis que la prescription des autres contraceptions doit être prudente. L’arrêt de la contraception sera envisagé une fois le diagnostic de ménopause posé.

Les ménorragies correspondent à une augmentation en durée, en fréquence et en abondance des règles. Les métrorragies sont des saignements inter-menstruels. Les saignements utérins fonctionnels peuvent être secondaires à la prescription d’une contraception hormonale et la prescription ou l’adaptation d’une contraception hormonale peut constituer l’un de leurs traitements. Après avoir exclu une cause organique, on proposera le système intra-utérin (SIU) au lévonorgestrel, de l’acide tranexamique ou une contraception estroprogestative.

Face à l’augmentation de la prévalence de l’obésité en France, la chirurgie bariatrique prend un essor considérable [1]. Les femmes représentent environ 80 % des patients opérés d’une chirurgie bariatrique et sont, pour la plupart, en âge de procréer [2]. Une amélioration de la fertilité est constatée en postopératoire chez plus de la moitié des patientes [3]. La grossesse est toutefois contre-indiquée dans les 12 à 18 mois suivant la chirurgie bariatrique [4].
L’introduction d’une contraception efficace est ainsi primordiale et doit tenir compte à la fois du risque vasculaire de la patiente et de la période peropératoire. En fonction du type de chirurgie réalisée, l’absorption et l’efficacité du contraceptif peuvent toutefois être altérées. La mise en place d’une méthode contraceptive appropriée et efficace représente ainsi un enjeu de taille chez la femme opérée de l’obésité.

Les études publiées à ce jour mettent en évidence un petit surrisque de développer un cancer du sein chez les femmes préménopausées qui prennent la pilule. Ce léger surrisque disparaît à l’arrêt de la contraception orale. Il s’agit probablement d’un effet de promotion sur des cellules cancéreuses préexistantes ou d’un biais de dépistage et d’avance au diagnostic. Il n’a pas été mis en évidence d’excès de mortalité par cancer du sein associé à la pilule.

Même si les patientes jeunes et les praticiens émettent encore parfois certaines craintes à poser un DIU, celui-ci est un moyen de contraception de longue durée d’action à privilégier chez nos patientes nullipares. En effet, il présente des taux de continuation et de satisfaction bien meilleurs que les contraceptions orales avec une efficacité indépendante de l’observance.
Les risques de complications ne sont pas augmentés chez la nullipare si nous respectons les contre-­indications et dépistons les infections sexuellement transmissibles en cas de facteur(s) de risque.

Compte tenu du risque d’accident cardiovasculaire artériel et veineux – certes, très faible en valeur absolue – généré par certaines méthodes de contraception hormonale (notamment les contraceptions estroprogestatives), la recherche des facteurs de risque vasculaire est incontournable avant toute prescription de contraceptifs hormonaux.
L’objectif de cette revue est de voir comment la présence de certains d’entre eux doit influencer le choix contraceptif. Si la présence de certains facteurs de risque constitue une contre-indication absolue et définitive aux estroprogestatifs, la présence d’autres facteurs de risque n’exclue en revanche pas leur prescription mais seulement sous certaines conditions.