Revues générales

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Les frottis cervicovaginaux (FCV) ASCUS (Atypical squamous cells of undetermined significance) représentent 150 000 frottis sur les 6 millions de frottis annuels français, soit 2,5 %. C’est l’anomalie la plus souvent rencontrée lors d’anomalies cytologiques, avec une prévalence importante jusqu’à l’âge de 50 ans.
La difficulté réside à faire le dépistage de lésion cervicale de grade élevé, sans inquiéter une population de femmes indemnes de lésion.
La réalisation de frottis en phase liquide permet, dans un deuxième temps, la recherche du génotype de l’HPV (Human papillomavirus) qui va orienter la prise en charge diagnostique. L’avantage du test viral est sa plus grande sensibilité par rapport à la répétition des frottis et du “triage” des patientes à risque.
La colposcopie est l’examen final à réaliser devant une patiente frottis ASCUS-HPV positif afin d’éliminer une lésion de haut grade.

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Le cancer du sein existe avant 50 ans puisque l’on notait, en 2005, 10 600 cas dont 8 200 entre 40 et 50 ans, soit 16 % de l’ensemble des cancers du sein.
L’efficacité de la mammographie de dépistage est démontrée pour cette tranche d’âge, mais elle s’accompagne de davantage de faux positifs et de faux négatifs. En dehors d’un contexte de cancer du sein héréditaire associé à une mutation de type BRCA, les principaux facteurs de risque pour cette tranche d’âge sont les antécédents familiaux, la densité mammaire et les hyperplasies atypiques.
On pourrait envisager une mammographie de référence à 40 ans et un suivi adapté, en fonction des facteurs de risque de chaque femme.

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Les vulvodynies sont définies comme un “inconfort vulvaire chronique, le plus souvent à type de brûlure, sans lésion visible pertinente et sans maladie neurologique cliniquement identifiable”. Le gynécologue a un rôle central d’identification de cette pathologie mal connue et sous-diagnostiquée. Il coordonne la prise en charge multidisciplinaire (qui sera longue), en ayant à l’esprit que les patientes ont derrière elles un long périple de consultations médicales diverses avec la prescription de nombreux traitements topiques inappropriés.
La vestibulodynie provoquée, qui est la forme la plus fréquente de vulvodynie et l’apanage de la femme jeune, est déclenchée par un stimulus qui ne devrait pas être algique. Les patientes décrivent surtout une dyspareunie d’intromission. Les principaux diagnostics différentiels sont le vaginisme et la névralgie pudendale.
La prise en charge comprend des antidépresseurs tricycliques à doses antalgiques, une kinésithérapie (biofeedback) et une psychothérapie. Si les patientes sont résistantes à la première ligne thérapeutique, de nouvelles thérapeutiques sont encore à l’étude (toxine botulique A).

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L’obésité progresse dans le monde et en France. La grossesse chez la femme obèse est parti-culièrement à risque de complications obstétricales et néonatales.
De plus, l’obésité maternelle joue sur le poids de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte futur. Elle a également des répercussions sur la santé de l’adolescent et de l’adulte futur (diabète, maladies cardiovasculaires), et diminue leur espérance de vie.
Pour toutes ces raisons, il devient nécessaire de prendre en charge une femme en surpoids ou obèse avant la conception et pendant la grossesse.

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De nombreuses études de bonne qualité attestent de l’efficacité de l’imiquimod pour traiter les VIN classiques. La chirurgie, quant à elle, garde toute sa place pour les lésions localisées, en association ou non avec l’imiquimod.
Ce traitement, assez “technique” à utiliser, nécessite des explications détaillées sur les modes d’application et sur les éventuels effets secondaires locaux ou généraux.

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La section hystéroscopique d’une cloison utérine est un geste techniquement simple et peu risqué. Néanmoins, la plupart des cloisons sont asymptomatiques, et il n’est pas évident que la cloison puisse toujours être incriminée dans les accidents de la reproduction ou une infertilité.
La section de cloison utérine ne fait pas complètement disparaître le risque de survenue des accidents de la grossesse, d’une part, et ne ramène pas le taux d’obtention de grossesse à celui de la population générale chez les femmes infertiles, d’autre part.
Dans ces conditions, l’indication du geste doit être discutée au cas par cas, à la lumière des antécédents et du bénéfice attendu.

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La contraception hormonale est utilisée par des millions de femmes dans le monde et pendant de très nombreuses années. Quel peut être son impact sur le cancer ?
La contraception hormonale affecte-t-elle le risque de cancer (sein, ovaire, endomètre, col utérin, foie, côlon) ? Des progrès ont été réalisés dans les thérapies anticancéreuses, et les patientes peuvent dès lors rester fertiles après leur traitement et se poser des questions sur leur désir de procréation ou sur leur contraception.
Quels conseils de contraception peut-on donc donner chez une femme traitée pour un cancer ?

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Le dépistage de la trisomie 21 est, depuis 2010, proposé à toutes les femmes enceintes quel que soit leur âge.
La méthode de choix, qui doit être proposée, est la combinaison de la mesure de la clarté nucale réalisée au 1er trimestre de la grossesse avec le dépistage sanguin au 1er trimestre, mais le dépistage au 2e trimestre (réalisé depuis 1997) reste possible avec ou sans mesure de clarté nucale. Si la patiente présente un risque accru, un geste invasif lui est alors proposé.
La réalisation du caryotype fœtal reste la méthode de diagnostic. Cependant, dans moins de 1 % des cas, ces gestes invasifs peuvent conduire à la perte fœtale. Le dépistage non invasif par l’ADN fœtal dans le sang maternel présente indiscutablement pour le dépistage de la trisomie 21 des performances bien supérieures à toutes les autres méthodes de dépistage. Son intégration dans la politique actuelle du dépistage est au cœur des discussions.

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Il n’y a pas d’arguments scientifiques pour refuser la pose d’un DIU/SIU chez une femme nullipare. Un dépistage des IST doit être fait chez la nullipare présentant des facteurs de risque.
Les recherches doivent se poursuivre pour faciliter la pose chez les nullipares. La forme et la taille des DIU/‌SIU, les mieux adaptées aux utérus de petite taille, restent à déterminer.

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L’infection materno-fœtale à cytomégalovirus (CMV) est la cause non héréditaire la plus fréquente de troubles neurosensoriels chez l’enfant. On observe une prévalence de nouveau-nés infectés de 0,5 à 1 % dans les pays développés. Malgré un taux élevé de séroconversion pendant la grossesse, la HAS conclut en 2004 à l’absence d’indication d’un dépistage systématique. Depuis, les connaissances sur l’infection à CMV ont nettement progressé.
L’objectif de cet article est de reprendre les avantages et les inconvénients d’une politique de dépistage systématique du CMV, avec comme repère les critères définis par l’OMS. Les arguments contre le dépistage développés à l’époque tombent les uns après les autres. L’Allemagne a franchi le cap du dépistage systématique institutionnel. D’autres pays (Italie, Belgique) le pratiquent largement. En France, en l’absence de traitement, le dépistage n’est toujours pas recommandé de façon institutionnelle.
Cependant, l’information des couples sur les conseils d’hygiène doit être diffusée, conformément aux recommandations du CNGOF en juillet 2015, qui reprennent ce qui avait déjà été dit en 2004.

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