Revues générales

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En France, en 2016, 12 % des femmes ayant accouché étaient en situation d’obésité. Comparativement aux femmes de poids normal, on rapporte chez les femmes enceintes obèses 3 fois plus de diabète gestationnel, d’hypertension artérielle gravidique, de prééclampsie et de dystocie des épaules. Il existe également une relation linéaire entre le taux de césarienne et l’IMC préconceptionnel des patientes.
Davantage de malformations fœtales, de morts fœtales in utero au-delà de 20 semaines d’aménorrhée et de macrosomies fœtales sont également observées.
Une perte de poids préconceptionnelle puis une prise de poids adaptée au cours de la grossesse peuvent diminuer l’ensemble de ces risques obstétricaux et fœtaux, et limiter les conséquences à long terme de l’obésité chez la mère et l’enfant.
Ainsi, la grossesse chez la femme obèse est une grossesse à risque qui justifie une prise en charge spécifique, dans une structure adaptée, avec une équipe formée.

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Les urgences en pathologie génitale féminine et masculine sont principalement liées à une infection bactérienne ou virale, parfois sexuellement transmissible, souvent douloureuse, dont la prise en charge diagnostique et thérapeutique est du ressort du dermatologue.
Plus rarement, celui-ci devra savoir évoquer une urgence non dermatologique et adresser la patiente en gynécologie (bartholinite) ou le patient en urologie (paraphimosis, gangrène périnéale de Fournier).

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Les femmes vivent maintenant plus d’un tiers de leur vie après la survenue de la méno­pause. L’arrêt de la production endogène d’estrogènes pendant cette période s’accompagne de troubles fonctionnels (troubles du climatère) qui affectent la qualité de vie. Ces symptômes peuvent être soulagés par un traitement hormonal de la ménopause (THM) initialement basé sur l’administration d’estrogènes couplés ou non à un progestatif.
Par ailleurs, la carence estrogénique favorise l’augmentation de certaines pathologies, telles l’ostéoporose ou les maladies coronaires.
Dans cette revue, après avoir rappelé les enseignements de l’étude Women Health Initiative (WHI), nous tenterons de résumer l’état actuel des connaissances concernant le THM et le risque cardiovasculaire.

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Le dosage sérique de l’hormone antimüllérienne (AMH) est devenu incontournable dans la prise en charge de la fertilité féminine et certains auteurs ont voulu en faire LE marqueur unique de cette fertilité, y compris dans la population générale.
En FIV, le dosage de l’AMH est communément reconnu comme étant utile à la prise en charge des patientes lors de la stimulation ovarienne, notamment dans les cas extrêmes de baisse de la réserve ovarienne ou de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Il s’agit d’un marqueur indirect de la réserve ovarienne en
assistance médicaleà la procréation (AMP) qui permet de prédire la réponse ovarienne et d’adapter la dose de gonadotrophines, mais son implication dans la prédiction des chances d’une grossesse reste débattue, surtout chez la femme jeune.
Il n’existe aucune corrélation entre le taux d’AMH de départ et le délai nécessaire pour concevoir naturellement. À ce jour, l’AMH n’est pas un marqueur de fertilité dans la population générale.
En conclusion, il n’existe pas de marqueur fiable de fertilité, sauf l’âge de la femme. Cependant, dans le cas d’une femme infertile, le dosage d’AMH est un outil précieux pour sa prise en charge même si sa valeur pronostique sur le taux de naissance vivante est moindre chez les femmes jeunes comparée à celle des femmes de plus de 35 ans.

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Le diabète gestationnel est une hyperglycémie découverte pendant la grossesse qui doit être distinguée d’un diabète de type 2 méconnu. Seule une prise en charge globale associant diététique, activité physique et auto-surveillance glycémique (avec recours à l’insuline si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints avec un régime bien suivi) diminue les complications périnatales. Les modifications quantitatives et qualitatives de l’alimentation ont un effet modéré. L’utilisation des hypoglycémiants oraux reste contre-indiquée pendant la grossesse.
La prise en charge du diabète gestationnel dépisté au 1er trimestre doit être envisagée chez des patientes en surpoids ou obèses et discutée chez des femmes de corpulence normale.

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L’examen colposcopique est un examen de 2e intention orienté par un frottis de dépistage anormal et dont la spécificité est améliorée par la sévérité du frottis de référence, un test HPV ou un double marquage P16+KI67. Il peut aussi être indiqué devant un antécédent de lésion traitée ou des métrorragies inexpliquées avec un frottis normal.
Mais la colposcopie peut parfois être un examen de 1re intention devant un col macroscopiquement inhabituel ou des signes d’appel cliniques parmi lesquels la dyspareunie profonde. Dans ce cas, les images colposcopiques vont enrichir la clinique et améliorer les performances diagnostiques.

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L’hypothyroïdie, en particulier la maladie de Hashimoto, est la pathologie la plus fréquente au cours de la grossesse : les doses de Lévothyrox doivent être augmentées de 30 à 50 % dès le 1er trimestre. Il n’y a pas de risque de dysthyroïdie fœtale ou néonatale dans ce cas : la surveillance échographique fœtale sera habituelle.
La maladie de Basedow, en revanche, nécessite une consultation préconceptionnelle par des praticiens aguerris pour évaluer les risques materno-fœtaux. D’une part, il faudra arrêter les antithyroïdiens de synthèse tels que le carbimazole avant le 1er trimestre du fait de risques malformatifs en les remplaçant si besoin par du propylthiouracile. D’autre part, il faudra doser les anticorps antirécepteurs à la TSH (TRAK).
En dehors de ces deux situations de pathologie thyroïdienne connue, les femmes enceintes devraient recevoir une supplémentation iodée et un dépistage ciblé (sur facteurs de risque uniquement) d’hypothyroïdie maternelle par le dosage de la TSH en début de grossesse.

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Le concept de “Low Impact Laparoscopy” (LIL) est un protocole chirurgical mini-invasif associant une cœlioscopie à basse pression (moins de 10 mmHg) couplée à l’utilisation de trocarts de microcœlioscopie (3 mm). Les bénéfices de la basse pression sont déjà reconnus en chirurgie digestive par exemple, en matière de diminution des douleurs postopératoires. Ceux de la microcœlioscopie sont la diminution des douleurs postopératoires et l’absence de points de suture.
Le protocole LIL semble faciliter la réhabilitation grâce à un taux faible de douleurs et de nausées postopératoires. Dans notre pratique depuis 6 ans en chirurgie gynécologique, il facilite la prise en charge ambulatoire, qui est un objectif de santé publique. Son extension à des indications plus lourdes est à étudier.

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L’assistance médicale à la procréation (AMP) regroupe les activités d’insémination intra­utérine, de fécondation in vitro, de don de gamètes et d’accueil d’embryons. Pour y accéder, l’infertilité doit avoir été médicalement diagnostiquée, et l’homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune et consentir préalablement au transfert des embryons ou à l’insémination.
L’infertilité tubaire (FIV si altération bilatérale, IIU si unilatérale), l’endométriose (IIU si légère, FIV si sévère), les troubles ovulatoires (dont le SOPK) après échecs d’une stimulation ovarienne, l’infertilité masculine (en cas de nombre de spermatozoïdes mobiles < 5 millions) et l’infertilité inexpliquée sont des indications de l’AMP. Les facteurs pronostiques de l’AMP pour l’obtention d’une grossesse sont l’âge féminin, l’indice de masse corporelle, la durée d’infertilité, la notion d’une grossesse antérieure, le nombre de follicules matures et la qualité de l’embryon obtenu. En France, en 2016, plus de 50 000 inséminations et 60 000 fécondations in vitro ont été pratiquées.

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La grossesse après chirurgie bariatrique est une grossesse à risque qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire (médecin traitant, obstétricien/sage-femme, médecin nutritionniste, diététicien et chirurgien de recours). Si les pathologies maternelles (diabète gestationnel et hypertension artérielle gravidique) sont réduites d’environ 50 %, le risque de prématurité et de fœtus petit pour l’âge gestationnel est augmenté. Les besoins nutritionnels sont spécifiques, et nécessitent d’adapter les supplémentations et de renforcer la surveillance biologique chez ces femmes enceintes et pendant l’allaitement.
Les complications chirurgicales sont rares (déplacement de l’anneau gastrique, occlusion sur hernie interne après bypass, pathologies biliaires) mais doivent systématiquement être évoquées devant des vomissements ou des douleurs abdominales car leur pronostic dépend de la rapidité de prise en charge. Un délai de conception postopératoire d’au moins 12 mois devrait être respecté et une contraception efficace prescrite dans cette perspective, de préférence non orale.
Des études de cohortes sur le long terme sont absolument nécessaires pour augmenter les connaissances des enjeux de ces grossesses, notamment sur la programmation fœtale et le devenir à long terme des enfants.

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