Revues générales

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Les ménométrorragies constituent un motif très fréquent de consultation en gynécologie à l’adolescence, que ce soit dans le cadre de l’urgence ou de consultations programmées. La recherche étiologique doit éliminer notamment une pathologie de l’hémostase (dont la maladie de Willebrand) avant de pouvoir conclure à une origine fonctionnelle, cause la plus fréquente. Le diagnostic s’appuie sur un interrogatoire rigoureux, des examens biologiques, un examen clinique orienté et une échographie pelvienne. Il convient également d’évaluer le retentissement qui nécessiterait alors une prise en charge urgente. Le traitement de première intention est médicamenteux, symptomatique (antifibrinolytiques, supplémentation martiale) et/ou hormonal (contraception estroprogestative, SIU au lévonorgestrel). Il vise avant tout à améliorer la qualité de vie des jeunes filles en diminuant l’abondance et la fréquence des saignements, et en corrigeant l’anémie.

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Les cancers vulvaires représentent 4-5 % des cancers gynécologiques, avec une fréquence de 2 à 7/100 000 femmes. Leur fréquence augmente avec l’âge.
Il en existe plusieurs types : carcinomes épidermoïdes (85-90 %), mélanomes (5 %), carcinomes baso­cellulaires (2 %) sont les plus fréquents. Les autres types sont : adénocarcinome, carcinome verruqueux, lymphome, sarcome. Leur taux de mortalité est estimé à 0,8/100 000 en Europe. Le taux de survie moyen à 5 ans est de 70-93 % en l’absence de ganglion atteint et de 25-41 % en cas de ganglions positifs. Les carcinomes épidermoïdes développés à partir de lésions HPV-induites siègent plus souvent sur le périnée et ont un meilleur pronostic que ceux développés sur un lichen scléreux. Les mélanomes ont le plus mauvais pronostic.
La majorité des cancers invasifs sont précédés de lésions précancéreuses vulvaires et/ou de carcinomes/mélanomes in situ, repérables cliniquement. Leur traitement représente alors une prévention secondaire des cancers.

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Annoncer une mauvaise nouvelle est difficile et le “faire ce qu’on peut avec ce qu’on est” n’est pas acceptable lorsqu’on est professionnel de santé. L’annonce constitue un soin en soi, aujourd’hui cadré par des textes de loi et des recommandations. Par ailleurs, il est admis et reconnu qu’une annonce réalisée dans un contexte contenant en amortit le choc et endigue la souffrance liée à l’événement traumatique.
Par conséquent, la formation est le seul moyen d’être professionnel dans ces situations. Des pré­requis sont indispensables en psychologie et en communication. Enfin, la définition d’un protocole d’annonce est un excellent guide pour ce soin.

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La prévalence de l’usage du cannabis en cours de grossesse a significativement augmenté depuis les années 2000. L’extension de sa légalisation et de son usage thérapeutique peuvent laisser penser à une innocuité du produit. Les études récentes, bien que contradictoires, montrent quant à elles un risque accru de prématurité, de plus petit poids de naissance et davantage d’hospitalisations en néonatalogie.
Les travaux concordent sur les conséquences chez les nouveau-nés : augmentation de la fréquence des trémulations et des troubles du sommeil. Conseiller l’allaitement maternel n’obtient pas le consensus. Les troubles neuro-développementaux, des fonctions exécutives, du comportement et de la gestion des émotions sont majorés pendant l’enfance et l’adolescence. Les initiations de consommation sont plus précoces et plus souvent maintenues. À long terme, l’exposition in utero accroîtrait le risque de troubles psychotiques et dépressifs. La prise en charge des femmes enceintes doit être empathique, pluridisciplinaire et en réseau.

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Dans l’arsenal des thérapies traitant l’inflammation et la cicatrisation, il existe beaucoup de traitements. La lumière est une nouvelle aide au service du gynécologue. Cette énergie lumineuse aide à restaurer l’homéostasie des tissus via les mécanismes de réparation de l’organisme, lequel dispose ainsi de l’énergie nécessaire pour agir ensuite de manière autonome sur la régulation des processus de l’inflammation, de la cicatrisation, de l’infection et de la douleur. Ce traitement athermique et sans danger, basé sur l’interaction énergie-matière vivante, disposant de plus de 6 000 publications internationales, porte le nom (adopté par tous les pays) de photobiomodulation, ou PBM.
L’intérêt le plus évident de la PBM résulte dans son mode d’action : elle est efficace uniquement sur un tissu perturbé, n’ayant aucune action sur un tissu normal. Le retour de la microcirculation à son état normal conduit à la régulation à long terme des échanges biochimiques perturbés. “Primum non nocere” est donc l’adage qui convient le mieux à la PBM.

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La grossesse est marquée par des modifications physiologiques du fonctionnement thyroïdien qu’il convient de prendre en compte lors de l’interprétation des bilans chez les femmes enceintes. Les dysthyroïdies non équilibrées chez la mère au cours de la grossesse sont associées à une augmentation du risque obstétrical et peuvent parfois avoir un retentissement sévère sur le fœtus et l’enfant à naître sur le plus long terme.
Parmi les dysthyroïdies, la maladie de Basedow correspond à une situation complexe dont la prise en charge est spécifique pendant la grossesse du fait d’un risque fœtal et néonatal accru. Dans ces situations, une prise en charge multidisciplinaire spécialisée est requise.

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En dépit des bénéfices bien connus sur les comorbidités liées à l’obésité, de plus en plus de données impliquent la chirurgie bariatrique dans l’apparition d’effets néfastes sur la santé du squelette. La sleeve gastrectomie (SG), devenue la chirurgie bariatrique la plus couramment pratiquée, est accompagnée d’une perte osseuse d’environ 3 à 7 % au niveau du squelette axial dans les 6 à 24 mois suivant l’opération. Cette baisse de la densité minérale osseuse (DMO), bien qu’elle soit importante, l’est moins que celle qui a été décrite après la dérivation gastrique de Roux-en-Y par laparoscopie (RYGB). Les données d’observation indiquent de façon constante une augmentation de 1,3 à 2,3 fois du risque de fracture suite à la chirurgie bariatrique. Cependant, le risque semble varier selon le type de chirurgie et est plus élevé après RYGB. De plus amples informations concernant le risque de fracture associé au SG sont nécessaires.
Une approche clinique holistique et multifactorielle est actuellement recommandée pour prévenir la perte osseuse secondaire à la chirurgie bariatrique. Des essais conçus pour optimiser l’adhésion aux stratégies d’intervention basées sur des changements de mode de vie et les effets du traitement sont nécessaires pour guider les praticiens sur la meilleure façon de gérer les conséquences squelettiques potentiellement coûteuses de la chirurgie bariatrique.

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L’hormonothérapie tient une place importante dans le traitement adjuvant des cancers du sein hormonosensibles. Plusieurs études se sont intéressées au lien entre hormonothérapie et complications thromboemboliques veineuses ou thromboses microvasculaires après reconstruction mammaire, avec des résultats contradictoires. Cependant, alors que les estrogènes jouent également un rôle crucial dans la cicatrisation cutanée, aucune étude n’a évalué l’impact du tamoxifène ou des inhibiteurs de l’aromatase sur les autres complications chirurgicales, notamment cicatricielles. Nous avons réalisé une étude rétrospective comparant les complications des reconstructions mammaires autologues et prothétiques chez les patientes recevant une hormonothérapie au moment de l’intervention et chez celles n’en recevant pas. L’hormonothérapie semble associée à un risque augmenté de complications cicatricielles et de coques périprothétiques. Des recommandations sur la gestion périopératoire de ces traitements sont nécessaires.

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Un désir de grossesse, rarement verbalisé lors des premières consultations, peut rapidement être le sujet de préoccupation d’une patiente atteinte de psoriasis cutané, une fois les plaques prises en charge et la qualité de vie améliorée en conséquence. La révolution thérapeutique des dernières années a permis de proposer des prises en charge plus personnalisées et nécessite plus de pédagogie auprès de nos patientes pour adapter les traitements de la phase préconceptionnelle, du 1er ou du 3e trimestre et, bien sûr, de l’allaitement. Cela ne sera réalisable qu’en connaissant parfaitement les limites de chaque molécule utilisée.

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Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique pelvien le plus fréquent en France avec plus de 8 000 nouveaux cas par an. Ses facteurs de risque sont bien identifiés et essentiellement en rapport avec une hyperestrogénie “constitutionnelle” (nulliparité, obésité). Mais l’hyper­estrogénie peut également être induite par les traitements hormonaux de l’infertilité qui constitue en soi un facteur de risque de cancer de l’endomètre. Il n’est pas exceptionnel que le cancer de l’endomètre soit diagnostiqué chez des femmes jeunes, en âge de procréer. Dans ce cas, son diagnostic est régulièrement posé lors de l’exploration d’une infertilité. Il est possible chez ces patientes et sous certaines conditions de préserver leur fonction gonadique, voire leur fertilité.

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