Saignements utérins anormaux en période reproductive en dehors de la grossesse : terminologie et classification revisitées par la FIGO
Terminologie Les saignements utérins anormaux (SUA, pour abnormal uterine bleeding…
Revues générales
Tout savoir sur les pessaires
Le pessaire, matériel thérapeutique ayant une action de comblement ou de soutien, est utilisé depuis l’Antiquité. On retrouve des pessaires en textile, ou faits avec des fruits, des pierres et autres matériaux pouvant être introduits dans le vagin des femmes. L’apparition de nouvelles techniques opératoires a mis le pessaire aux oubliettes ou l’a seulement destiné aux femmes très âgées ayant une contre-indication à la chirurgie. Depuis quelques années cependant, le pessaire revient sur le devant de la scène.
Quels que soient le prolapsus observé, l’âge de la patiente et la symptomatologie, il existe différentes formes et tailles de pessaires. L’adhésion de la patiente participe à la réussite du traitement, notamment à l’amélioration de sa qualité de vie. On retrouve un taux de satisfaction de 58 à 80 % chez les patientes motivées. L’association pessaire et rééducation améliorerait la symptomatologie et retarderait l’évolution du prolapsus.
Contre-indications et limites de l’AMP
Les limites cliniques ou biologiques pour la prise en charge des couples en assistance médicale à la procréation (AMP) sont très rares, tant pour la femme que pour l’homme. En effet, une insuffisance ovarienne prématurée peut être corrigée par le recours à un don d’ovocytes, une greffe ovarienne ou l’utilisation d’ovocytes cryopréservés. Chez l’homme, une azoospermie définitive fera appel à un don de spermatozoïdes et demain à une greffe de tissu testiculaire.
L’avenir sera peut-être l’haploïdisation des cellules souches embryonnaires ou des cellules somatiques afin d’obtenir des gamètes féminins ou masculins. La greffe utérine (ou la gestation pour autrui à l’étranger) permet déjà de subvenir à un défaut d’implantation embryonnaire.
Les contre-indications à la grossesse en AMP sont les mêmes que lors des grossesses spontanées.
Dépistage de la prééclampsie au 1er trimestre
L’intérêt d’un dépistage précoce de la prééclampsie, en fin de premier trimestre de grossesse, serait de proposer aux femmes à haut risque une surveillance adaptée de leur grossesse et des stratégies préventives (aspirine) pour diminuer l’incidence de la prééclampsie ainsi que la morbidité maternelle, fœtale et néonatale associée à la prééclampsie.
Ce type de politique de dépistage précoce ne doit pas s’assortir d’une augmentation de la consommation de soins, de risques iatrogènes, de coûts et d’impact psychologique, notamment chez les patientes considérées à risque mais ne développant pas de prééclampsie (faux positifs du dépistage). Or, la valeur prédictive positive des algorithmes de dépistage disponibles est faible et leur validité externe reste à démontrer sur la population française. Le test de dépistage précoce de la prééclampsie entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée n’est donc pas recommandé à ce jour en population générale par le CNGOF.
Des études sont encore nécessaires pour valider une politique de dépistage précoce de la prééclampsie associée à une prévention par aspirine : c’est l’objectif de l’étude nationale RANSPRE.
Tout sur l’insuffisance ovarienne
Le terme d’insuffisance ovarienne est un terme vague. Il englobe, d’une part, l’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) définie par une aménorrhée ou une spanioménorrhée de plus de 4 mois avec un taux de FSH ≥ 25 UI/L avant l’âge de 40 ans et, d’autre part, la diminution de la réserve ovarienne (DOR) dont le diagnostic est établi chez des femmes ayant des cycles réguliers, un taux de FSH légèrement élevé, inférieur à 15 UI/L, avec un taux d’AMH bas et un compte folliculaire antral diminué.
Les étiologies des IOP sont toxiques, auto-immunes ou génétiques. Une mutation d’un gène peut être identifiée à ce jour dans 30 à 40 % des cas d’IOP. Les étiologies de DOR sont beaucoup moins connues.
Le pronostic de fertilité est très différent entre l’IOP et la DOR. La fertilité naturelle des IOP est faible, de l’ordre de 4 à 6 %. À l’inverse, la fertilité des femmes avec une DOR est de l’ordre de 30 % en cumulatif en 3 ans, pour une femme d’âge < 35 ans. Il est donc important de distinguer les IOP des DOR.
L’impact de l’endométriose sur la qualité de vie des patientes et de leurs conjoints : résultats de l’enquête EndoVie
L’enquête EndoVie a été conduite en ligne et a inclus 1 557 femmes atteintes d’endométriose, dont 803 femmes faisant partie d’un panel Ipsos et 754 adhérentes de l’association EndoFrance, 100 conjoints (92 hommes et 8 femmes) dont les compagnes étaient atteintes d’une endométriose et un échantillon de la population générale de 1 004 Françaises et Français de 18 ans ou plus, sélectionnés selon la méthode des quotas à partir de l’Access Panel Ipsos.
L’enquête rapporte des données originales sur l’impact de l’endométriose sur la qualité de vie des patientes et sur leurs parcours de prise en charge, sur les symptômes et le vécu de la maladie, aussi bien par les patientes elles-mêmes que par leurs conjoints. Elle présente également la perception de l’endométriose par l’entourage et par la population générale.
Les dépôts adipeux et les hormones
Les tissus adipeux blancs, bruns et beiges occupent une place majeure dans le maintien de l’homéostasie énergétique mais également dans de nombreuses autres fonctions via leur production de nombreux facteurs regroupés sous le terme “adipokines”. La répartition corporelle des masses grasses sous l’influence du sexe et de l’âge est un déterminant majeur pour la santé. Quels sont les déterminismes de cette répartition, les caractéristiques fonctionnelles des dépôts adipeux et la place des interactions avec les stéroïdes sexuels ? Autant de questions que nous aborderons dans cette revue en reprenant les données de la littérature.
Grossesses gémellaires monochoriales mono-amniotiques
Événement rare, les grossesses mono-amniotiques représentent 1 à 2 % des grossesses gémellaires monozygotes. Le diagnostic échographique des grossesses gémellaires mono-amniotiques doit être précocement suspecté devant l’existence d’une seule vésicule vitelline et la mise en évidence d’un enchevêtrement des cordons.
Même si elle est en nette diminution, la mortalité périnatale des grossesses mono-amniotiques reste encore élevée (environ 15 %), en relation notamment avec des anomalies structurales souvent discordantes et des accidents cordonaux. Le taux de survie des jumeaux mono-amniotiques a fortement augmenté durant ces 20 dernières années en rapport avec une meilleure prise en charge de ces grossesses qui est toujours sujette à discussion.
Enfin, le terme et la voie d’accouchement de ces grossesses ne font pas consensus. Cependant, les accouchements par voie vaginale ne semblent pas exposer à plus de complications néonatales que les accouchements par césarienne. De même, les accouchements de ces grossesses, lorsqu’elles sont non compliquées, devraient être envisagés autour de 33 semaines et au plus tard à 35 semaines d’aménorrhée.
Indications des anticoagulants en cas d’antécédents de fausses couches précoces
Les fausses couches à répétition (FCR) sont définies par la perte consécutive de trois grossesses avant 14 SA selon les recommandations du CNGOF. Historiquement, les traitements anticoagulants type héparine de bas poids moléculaire ou aspirine à faible dose, ou encore l’association des deux, étaient prescrits en cas de FCR. Les données de la littérature récente ont montré que ces traitements ne sont pas efficaces en cas de thrombophilie héréditaire (mutation des facteurs V et II, déficit en protéines C et S, et en antithrombine). De plus, le lien entre la thrombophilie héréditaire et les FCR n’est pas clairement établi.
Malheureusement, dans 50 % des cas, les FCR restent inexpliquées après la réalisation d’un bilan étiologique exhaustif. Les traitements anticoagulants ont également été étudiés ces dernières années par des essais prospectifs randomisés de bonne qualité et n’ont pas montré d’efficacité sur la récidive de fausse couche précoce. La seule indication d’un traitement anticoagulant pour prévenir le risque de récidive de fausse couche reste le syndrome des antiphospholipides (SAPL).
Cancer micro-invasif du col utérin
Le cancer du col utérin est un fléau qui bouleverse la vie de trop nombreuses femmes en âge de procréer. Grâce au dépistage organisé, le diagnostic précoce des états précancéreux devrait permettre d’en faire diminuer l’incidence. Dans le même temps, les cancers sont diagnostiqués à un stade moins avancé, micro-invasif, récemment redéfini par la FIGO. Tout l’enjeu de leur prise en charge est d’assurer la guérison sans sous-estimer le risque évolutif ni pénaliser la fertilité.
La stratégie thérapeutique repose sur l’âge de la patiente, son souhait de fertilité et les constatations anatomopathologiques de la pièce de conisation. Le traitement chirurgical pourra être conservateur sous certaines conditions sans majorer le risque carcinologique.